Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 133621010616Y000016


Puskesmas/Dokter Keluarga : GAYAM Kode : 13362101
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP Kode : 0209

Kepada Yth. TS dr. Poli : Unit Gawat Darurat

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : JALIA Umur : 52 Tahun 01-Apr-1964

No. Kartu BPJS : 0000782449727 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Other and unspecified intestinal obstruction

Telah diberikan : pasang infus D5 1/2 NS, Inj ceftriaxone,inj ranitidin, inj ketorolax,inj sotatic

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 16 June 2016

dr. Ita Yunia Ramadhani

Anda mungkin juga menyukai