Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133621011117Y000192


Puskesmas/Dokter : GAYAM(13362101)
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP(0209)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Mata

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : BADRIYAH Umur : 51 Tahun 01-Oct-1966

No. Kartu BPJS : 0000117154348 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Glaucoma, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 12 November 2017

dr.Anwar Lutfi

Anda mungkin juga menyukai