Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133621010317Y000063


Puskesmas/Dokter Keluarga : GAYAM Kode : 13362101
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP Kode : 0209

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Dalam

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : AHMUD RIFANDI Umur : 4 Tahun 02-Oct-2012

No. Kartu BPJS : 0001916462485 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : HIV disease resulting in unspecified infectious or

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 22 March 2017

dr.Anwar Lutfi

Anda mungkin juga menyukai