Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133621010317Y000066


Puskesmas/Dokter Keluarga : GAYAM Kode : 13362101
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP Kode : 0209

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Bedah

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : H.NORHAYATI Umur : 58 Tahun 20-Mar-1959

No. Kartu BPJS : 0000117274217 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Recurrent and persistent haematuria, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 25 March 2017

dr.Anwar Lutfi

Anda mungkin juga menyukai