Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133621010816Y000129


Puskesmas/Dokter Keluarga : GAYAM Kode : 13362101
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP Kode : 0209

Kepada Yth. TS dr. Poli : Unit Gawat Darurat

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : MARBIYA Umur : 71 Tahun 01-May-1945

No. Kartu BPJS : 0000783011439 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Melaena

Telah diberikan : infus RL, Inj asam traneksamat, inj cefotaxime, inj ranitidine, p/o cotrim, loperamid

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 28 August 2016

dr. Ita Yunia Ramadhani

Anda mungkin juga menyukai