Add BIDAN JEJARING
Add BIDAN JEJARING
1. Dasrial, S.E., Ak., M.Si, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama
Tasikmalaya yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Tanuwijaya No. 9 Telp.
(0265) 332314 Kota Tasikmalaya, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor: Nomor: 7510/Peg-04/1115 Tanggal 27 November 2015
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan
Cabang Utama Tasikmalaya, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. dr. Mohamad Romidon, Sp.B., FINAC, selaku Pimpinan Klinik Nabila berdasarkan
Surat Izin Operasional Nomor : 445.5/5221/Yankes/Diskes/2013 yang bertempat
di Jalan Raya Perjuangan Rt. 03 Rw. 01 Desa Kurniabakti Kecamatan Ciawi
kabupaten Tasikmalaya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Nabila
sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Halaman1dari7
ParafPihak I
ParafPihak II
Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan
Menjadi :
Segala bentuk administrasi bank untuk proses pembayaran dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA ataupun jejaring PIHAK KEDUA menjadi tanggungan PIHAK
KEDUA
Halaman2dari7
ParafPihak I
ParafPihak II
Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan
Mengetahui,
Bidan Jejaring
Halaman3dari7
ParafPihak I
ParafPihak II
Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan
Lampiran II
Nomor :
Nomor :
Halaman4dari7
ParafPihak I
ParafPihak II
Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan
TANDA
NO NAMA BIDAN ALAMAT
TANGAN
Halaman5dari7
ParafPihak I
ParafPihak II
Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan
SURAT PERNYATAAN
(...........) (...........)
2. 8.
(...........) (...........)
3. 9.
(...........) (...........)
4. 10.
(...........) (...........)
5. 11.
(...........) (...........)
6. 12.
(...........) (...........)
Halaman6dari7
ParafPihak I
ParafPihak II
Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan
PIHAK KEDUA
FASKES TK. I
Halaman7dari7
ParafPihak I
ParafPihak II