FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : / /
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah )1
2 N S S )1 NPSN )1
3 Alamat Sekolah )1
B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang mas

6 Jenis kelamin
7 Tempat, Tgl Lahir ,
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun RT
Kelurahan / Desa Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
10 Agama
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan
14 Status Kawin
15 Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri

Jika PNS, NIP

KEPEGAWAIAN
16 Status Pagawai
17 Jika PNS, NIP
18 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah

19 N I G B *) diisikan bagi yang bersta

20 N U P T K *) diisikan bagi yang sudah

21 Jenis PTK
22 Status Aktif
23 SK Pengangkatan
24 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

25 Lembaga Pengangkat
26 SK CPNS
27 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

28 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

29 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

30 Sumber Gaji
31 Kartu Pegawai / Karpeg
32 Karis/Karsu

PENUGASAN
33 No Surat Tugas
34 Tanggal Surat Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)
35 TMT Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

36 Sekolah Induk *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile Bahasa Isyarat

KONTAK
No. Telpon - No. Fax -
E-mail
KOMPETENSI/ BIDANG SDM
No Urut Bidang Studi

ANAK
No
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Urut
 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun

TUGAS TAMBAHAN

No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASING

No Pangkat / Golongan No. SK Inpasing TMT Inpasing Angka Kredit Masa Kerja Tahu
 PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja

No No SK Tgl SK TMT KGB
Golongan Tahun
 RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT J

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun
No Bidang Study Fakultas Kependidikan NIM
Kependidikan Akademik Pendidikan Masuk Lulus

RIWAYAT SERTIFIKASI
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kepend

Kepala ............................... ................................

......................................
NIP. .................................. NIP.
DIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F - PTK

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ /

DATA PRIBADI

RT RW
Kode Pos

KEPEGAWAIAN

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

PENUGASAN
(diisi penugasan pertamakali )
OMPETENSI KHUSUS

KONTAK

PETENSI/ BIDANG SDM

g Studi Urutan

ANAK
Tgl Lahir
Tempat Lahir Thn Masuk
*(dd/mm/yy)
 BEASISWA

Sampai Tahun Masih Menerima

BUKU

Penerbit

DIKLAT

Tahun Peran

KARYA TULIS

Keterangan

KESEJAHTERAAN

Sampai Tahun Status

TUNJANGAN

Sampai Tahun Nominal Status

TUGAS TAMBAHAN

TMT Tambahan TST Tambahan

INPASING

Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

 PENGHARGAAN

Instansi

NILAI TES

Skor

WAYAT GAJI BERKALA

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
T JABATAN STRUKTURAL

TMT Jabatan

AYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

AT PENDIDIKAN FORMAL
Masih
NIM Semester IPK
Kuliah

WAYAT SERTIFIKASI
NRG No. Peserta

T JABATAN FUNGSIONAL

TMT Jabatan

Pendidik / Tenaga Kependidikan

.................................,

NIP.