BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN

Jl. Terusan Pemuda No.1A Cirebon 45132

Telepon : 0231-483928, Fax : 0231-488923

No. Nama Angkatan NPM Tanda Tangan

1 Hendi Ekananda Saputra 2011 111170032

2 Rahmat Ibnu Hasan 2011 111170054

3 Galang Adi Prasetya 2012 112170034

4 Tri Sandi Utomo 2012 112170070

5 Almer Belami 2012 112170004

6 Cecep Riswandi 2012 112170014

7 Hafiz Baihaqi 2012 112170038

8 Faqih Bawazir 2012 112170030

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN

Jl. Terusan Pemuda No.1A Cirebon 45132

Telepon : 0231-483928, Fax : 0231-488923

9 Taufik Budhi Permana 2012 112170068

10 M. Nasir Indrawan 2013 113170045

11 Ahmad Juliandi Firdaus 2013 113170003

12 Lukita Aprilia 2011 111170046

Cirebon, 15 Mei 2014

Nomor : 02 SK/BEM-FK/V/2014

Lampiran :-

Perihal : Permohonan Dispensasi Kuliah

Kepada Yth.

Ketua Prodi Akademik

Fakultas Kedokteran UNSWAGATI

di Tempat

Sehubungan dengan keikutsertaan dalam kegiatan "Turnamen Antar Mahasiswa

Kesehatan Sewilayah 3" di Stikes Indramayu, maka dengan ini kami bermaksud untuk
memohon dispensasi kuliah kepada mahasiswa yang bernama :
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN

Jl. Terusan Pemuda No.1A Cirebon 45132

Telepon : 0231-483928, Fax : 0231-488923

Sebagai delegasi dalam kegiatan "Turnamen Futsal". Adapun kegiatan ini

dilaksanakan pada:

Tanggal : 16-17 Mei 2014

Waktu : Pk. 08.00 WIB -selesai
Tempat : Stikes Indramayu
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya, kami mengucapkan
terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Kemahasiswaan,

Fakultas Kedokteran Unswagati,

dr. Triyanti K.Ananta Putri

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kaur Akademik
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN

Jl. Terusan Pemuda No.1A Cirebon 45132

Telepon : 0231-483928, Fax : 0231-488923

2. Arsip