PEMERINTAHAN KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA
JL.DERMAGA PULAU KELAPA KELURAHAN PULAU KELAPA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : /

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : EDWIN NASLI. MKM

NIP / NRK : 196911241997031005 / 161791
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara
SKPD / UKPD : Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara
Kab. Adm. Kepulauan Seribu

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pengelolaan, pengendalian dan

pembayaran Tunjangan Hari Raya Tenaga Kontrak Perorangan di Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara.

2. Segala yang berkaitan dengan pengelolaan, pengendalian dan pembayaran Tunjangan Hari
Raya Tenaga Kontrak Perorangan menjadi penanggung jawab renteng dan mutlak pada
jajaran Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara yang Saya Pimpin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Juni 2016

Kepala Puskesmas Kec. Kep. Seribu Utara

EDWIN NASLI
NIP 196911241997031005