MERUJUK PASIEN DENGAN

MENGGUNAKAN AMBULANCE

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. Hj. SULAIHA RININGSIH, M.Si

MONCEK NIP. 19730619 200604 2 013

1. Pengertian 1. Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,

menjemput dan membantu keperluan orang sakit atau jenazah.
2. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan 1. Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan dalam
perjalanan.
2. Ambulance harus dikemudikan oleh sopir ambulance (jika berhalangan
digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk ).
3. Ambulance Puskesmas memberikan pelayanan 24 jam.
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 78 Tahun 2013

5. Prosedur 1. Petugas UGD / Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan

2. Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
5. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulance (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD
yang sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi
cukup membayar biaya ambulance saja)
 6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
7. Petugas UGD / Rawat Inap menerima pembayaran
8. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas
UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulance.
9. Sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulance sudah siap)
10. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulance.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas
UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan UGD /
Rawat Inap
6. Unit Terkait UGD
 PEMELIHARAAN AMBULANCE

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. Hj. SULAIHA RININGSIH, M.Si

MONCEK NIP. 19730619 200604 2 013

1. Pengertian SOP pemeliharaan ambulance adalah pemeliharaan ambulance dalam rangka

menunjang operasional pelayanan di UGD / Bersalin
2. Tujuan 1. Tercapainya pelayanan penderita gawat darurat secara cepat, tepat, cermat
dan profesional
2. Ambulance selalu siap digunakan
3. Kebijakan 1. Pemeliharaan ambulance adalah tanggung jawab kasubag TU
2. Pelaratan penunjang medis dan obat-obatan emergency adalah tanggung
jawab poli BP umum atau persalinan
3. Sopir ambulance harus disertai perawat atau bidan
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 78 Tahun 2013

5. Prosedur 1. Perawatan Mobil

a. Cuci mobil setiap dalam keadaan kotor
b. Panasi mesin mobil setiap pagi selama 5 menit
c. Periksa bahan bakar setiap hari
2. Perawatan Mesin
a. Ganti oli mesin setiap 3000 km
b. Ganti oli preseniling setiap 6000 km
c. Ganti oli gardan setiap 10.000 km
3. Perawatan Roda
a. Cek tekanan angin ban 1 minggu sekali
b. Lakukan sporing dan balancing bila roda terasa tidak sesuai
 c. Ganti ban bila bunga ban tampak tipis

4. Perawatan AC
a. Cek kedinginan AC setiap hari saat memanasi mobil
b. Service AC kalau ada gangguan
5. Perawan Instrumen Pendukung Lainnya
a. Periksa lampu depan, lampu belakang, kedipan lampu hazard, lampu
dim setiap minggu
b. Periksa lampu rotator sirine setiap minggu
6. Cek Alat-Alat Dan Kelengkapan Medis Ambulance
a. Lakukan pencatatan kelengkapan inventaris alat-alat di ambulance
setiap minggu
b. Lakukan pencatatan kondisi dari peralatan ambulance
c. Apabila terdapat kerusakan atau tidak layak pakai segera lapor ke
penanggung jawab alkes unit pelayanan puskesmas
d. Catat kelengkapan obat-obatan bila kurang segera lapor
e. Cek ketersediaan pada tabung o2, bila habis pengadaan diadakan
langsung tanpa mengikuti prosedur pengadaan barang
6. Unit Terkait 1. Admistrasi
2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi gawat darurat
4. Poli BP umum
5. Poli KIA
6. Ruang Bersalin
 PROGRAM KERJA PENGELOLA KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

NO KEGIATAN WAKTU
1