PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama : Muhammad Al-farizi

Ruang : 1A4
Tanggal masuk : 4 Februari 2017
Dokter : dr. Ari Kurniasih, Sp.A

I. Identitas Pribadi

Nama pasien : Muhammad Alfarizi

Umur : 12 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Ismail Nama : Lia Anggraini
Usia : 34 tahun Usia : 32 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMU
Alamat : Jl. Rumah Sakit Haji no. R 81 Medan
Agama/Suku : Islam/Padang

II. Riwayat Penyakit Saat Ini

Keluhan Utama : Lemas dan Demam

K. Tambahan : Mual (+), Muntah (+), Nyeri Sendi (+), Nyeri Perut (+),
Nyeri Menelan (+), nafsu makan menurun (+), ptekie (+).
Telaah : OS datang ke RS Haji medan dengan keluhan lemas lebih
kurang 4 hari ini yang perlahan semakin memberat,
sebelumnya OS mengeluhkan demam 3 hari yang lalu yang
timbul mendadak dan tinggi terus menerus, pada hari ke 2
demam OS di bawa ke klinik dokter dan diberi obat,
keesokan harinya turun sampai OS dibawa ke RSHM. OS
 juga mengeluhkan mual muntah sejak demam, muntah
berisi apa yang os makan. Frekuensi muntah sekali sehari,
os juga mengeluhkan nyeri sendi dan nyeri menelan serta
nafsu makan menurun sejak 4 hari ini. Nyeri perut (+) pada
daerah epigastrium. Saat dilakukan tes rumple leed (+)
ptekie, batuk (-), pilek (-), BAK (+), BAB (-) 4 hari
ini.perut (+) daerah epigastrium. Os juga mengeluhkan
mencret berlendir tanpa darah. Disaat bersamaan Os juga
mengeluhkan pilek (+) tanpa batuk. BAK(+) BAB (+). Os
sudah dibawa ke poli anak tapi Os tak kunjung sembuh.

Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : Tidak ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : Vitamin C, Ibuprofen, Trimetropin.
Riwayat Alergi Obat : Alergi obat (-),ibu OS alergi
amoxilin.

Riwayat Kelahiran : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria
a. Ditolong oleh : Dokter Bidan Lainnya :
b. Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis Tidak Segera Menangis
c. BBL : 2700 gram
PBL : 51 cm
LK : Ibu os lupa
R. Imunisasi : BCG 1 kali Polio 4 kali Hepatitis B 3 kali
DPT 3 kali Campak...kali Lainnya: -

R. Perkembangan : Menegakkan Kepala 2 bulan Duduk 6 bulan

Membalikkan Badan 2 bulan Berdiri 9 bulan

Berbicara 12 bulan Merangkak 8 bulan

Berjalan 18 bulan Lainnya: -

Riwayat Nutrisi : 0-6 bulan ASI : ibu Os Lupa

Lainnya :-
 6-8 bulan ASI : ibu Os Lupa
Makan P/S/M : Bubur (durasi ibu os
lupa )
Makan selingan : biskuit
Lainnya :-
8-12 bulan ASI : ibu os lupa
Makan P/S/M : Nasi Tim 3x/hari
Makan Selingan : biscuit bayi
12-23 bulan ASI : 8-10x/hari
Makan P/S/M : Nasi Lunak 3x/hari
Makanan Selingan : Buah

PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
Kesan Keadaan Sakit : Tampak Sakit Sedang
Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
Nadi : 68 x/i Reguler Irreguler (N: 70-110 x/i)
Pernafasan : 22 x/i (N: 14-22 x/i)
Temperatur : 36,3 oC (N: 36,5-37,4C)
Tekanan Darah : 90/60 mmHg (N: 100 -120/60-75 mmHg)
Data Antropometri
Berat Badan : 59 kg
Panjang Badan : 172 cm
Lingkar Lengan Atas : 24 cm
Lingkar Kepala : 52 cm
Status Gizi
BB / Umur : 59/40 x 100% = 147 %
TB/Umur : 172/140 x 100% = 122%
BB/TB : 59/59 x 100% = 100%
Lingkar Lengan Atas : 24
Lingkar Kepala : 52
II. Pemeriksaan Perorgan
Kulit
a. Sianosis : Tidak ditemukan
b. Ikterus : Tidak ditemukan
c. Pucat : Tidak ditemukan
d. Turgor : Kembali lambat
e. Edema : Tidak ditemukan
f. Lainnya : -
 Rambut : Hitam, tidak mudah di cabut
Kepala : Normal Mikrosefali Makrosefali
a. Wajah
Dismorfik : Ya Tidak Lainnya: -
b. Mata
Palpebra
Edema : Ya Tidak
Lainnya :-
Konjungtiva
Pucat : Ya Tidak
Hyperemis : Ya Tidak
Sekret : Ya Tidak
Lainnya :-
Sklera
Ikterus : Ya Tidak
Lainnya : -
Pupil
Isokor : Ya Tidak
Refleks Cahaya : +/+
Lainnya :-
c.Hidung : Simetris, sekret (-), deviasi (-)
d. Mulut
Bibir : Normal
Gusi: Normal
 Palatum : Normal
Lidah : Normal
Tonsil : Normal
Faring : Normal
Lainnya :-
e.Telinga : Simetris, tidak ada massa, serumen ( + ), pus ( - )

f. Leher
a) Kelenjar Getah Bening
Pembesaran : Ya Tidak
Jumlah : Tunggal Multipel
Ukuran : ............ cm
Konsistensi : Lunak Keras
b) Kaku Kuduk : Positif Negatif
c) Lainnya :-
Thoraks
a. Paru
Inspeksi : Simetris Ka=Ki
Palpasi : Stem fremitus Ka=Ki
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, suara tambahan (-)
b. Jantung
Auskultasi : BJ I & BII Normal Gallop Murmur
Abdomen
a. Inspeksi : Simetris
b. Palpasi
Nyeri Tekan : Ya Tidak Lokasi: Epigastrium
Turgor
: Kembali lambat < 2
Ascites :-
Hepar: teraba 3 cm dari arcus costae (Perkusi hati 13 cm)
Lien : Tidak teraba
Massa : Tidak ditemukan
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik
Ekstremitas : Dhangat Oedema CRT <2
Genitalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan

P. Neurologis
a. R. Fisiologis : Reflek Bisep, reflek trisep, Reflek patella reflek
achilles tidak dilakukan pemeriksaan
b. R. Patologis : Reflek hoffmann, reflek tromner, reflek babinski
 tidak dilakukan pemeriksaan
c. R. Meningeal : Kaku kuduk (-), brudzinski 1 dan 2 (-)
d. Kekuatan Otot : Dalam batas normal
e. Nervus Kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap

DIAGNOSIS BANDING

1. DHF (Dengue Hemorragie Fever)

2. SSD ( Shok Syndrome Dengue )
3. Demam typoid

DIAGNOSIS SEMENTARA

Dengue Hemorragie fever

TERAPI SEMENTARA

IVFD RL 60 gtt/i Macro

Paracetamol 4 x 100 mg
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
B complex 1x1

PEMERISAAN PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM
04 Februari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 18,0 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 6,6 10^6//L 4,5-6,5
Hitung Leukosit 3.200 /L 4.000-11.000
Hematokrit 53,5 % 40-54
Hitung Trombosit 76.000 /L 150.000-450.000
INDEX ERITROSIT
80-96
MCV 80,8 fL
27-31
MCH 27,1 pg
30-34
MCHC 31,4 %
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
1-3
Eosinofil 1 %
0-1
Basofil 0 %
2-6
N. Stab 0 %
53-75
N. Seg 61 %
20-45
Limfosit 29 %
4-8
Monosit 9 %

HASIL LABORATORIUM
05 Februari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 17,0 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 6,3 10^6//L 4,5-6,5
Hitung Leukosit 5.400 /L 4.000-11.000
Hematokrit 50,7 % 40-54
Hitung Trombosit 71.000 /L 150.000-450.000
INDEX ERITROSIT
80-96
MCV 80,3 fL
27-31
MCH 26,8 pg
30-34
MCHC 33,5 %
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
1-3
Eosinofil 1 %
0-1
Basofil 0 %
2-6
N. Stab 0 %
53-75
N. Seg 45 %
20-45
Limfosit 43 %
4-8
Monosit 11 %

0-10
Laju Endap Darah 7 mm/jam

HASIL LABORATORIUM
06 Februari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 14,1 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 5,2 10^6//L 4,5-6,5
Hitung Leukosit 4.800 /L 4.000-11.000
Hematokrit 41,1 % 40-54
Hitung Trombosit 64.000 /L 150.000-450.000
INDEX ERITROSIT
80-96
MCV 79,7 fL
27-31
MCH 27,3 pg
30-34
MCHC 34,3 %
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
1-3
Eosinofil 2 %
0-1
Basofil 0 %
2-6
N. Stab 0 %
53-75
N. Seg 38 %
20-45
Limfosit 48 %
4-8
Monosit 12 %

0-10
Laju Endap darah 17 Mm/jam

HASIL LABORATORIUM
07 Februari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 14,2 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 5,3 10^6//L 4,5-6,5
Hitung Leukosit 5.400 /L 4.000-11.000
Hematokrit 42,2 % 40-54
Hitung Trombosit 126.000 /L 150.000-450.000
INDEX ERITROSIT
80-96
MCV 79,9 fL
27-31
MCH 26,8 pg
30-34
MCHC 33,6 %
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
1-3
Eosinofil 1 %
0-1
Basofil 0 %
2-6
N. Stab 0 %
53-75
N. Seg 53 %
20-45
Limfosit 42 %
4-8
Monosit 4 %

DIAGNOSIS KERJA
Dengue Hemoragic fever
TERAPI
IVFD RL 60 gtt/i Macro
Paracetamol 4 x 100 mg (KP)
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Ondansentron tab. 3x4 mg.
Curcuma tab. 2x1 ml.
Diet MB

FOLLOW UP

Sabtu HR : 86 x/i
RR : 24x/i
04/02/2017 T : 36,6 0C
18.00 TD : 90/60 mmHg

Sabtu HR : 86 X/i
RR : 22 x/i
04/02/2017 T : 36,5 C
21.00
Minggu Kesan keadaan sakit: Tampak Sakit Sedang
S = Demam (-), mual (+), nyeri perut epigastrium (+), konstipasi
05/02/2017
(+), lemas (+), hepatomegali (+), nafsu makan menurun.
06.00 Sensorium : CM, GCS = 15
O = TD : 90/60 mmHg
 HR : 83x/i
RR : 18x/i
T : 36,2 C
BB : 61 Kg
A = Dengue Hemorragie fever
P = IVFD RL 60 gtt/i Macro
Paracetamol 4 x 100 mg (KP)
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Ondansentron tab. 3x4 mg.
Curcuma tab. 2x1 ml.
Diet MB

HR : 60 x/i
RR : 24x/i
T: 36,60C

HR : 100 x/i
RR : 32x/i
T: 36,40C

21.00

00.00
Senin Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
06/02/2017 Sensorium : CM, GCS = 15
S = mual (+), nyeri perut (+), konstipasti (+), lemas (+),
hepatomegali (+),

06.00 O = TD : 90/60 mmHg

HR : 88 x/i
RR : 20x/i
T : 36,8C
 BB : 60 Kg
A = Dengue hemorragie fever
P = IVFD RL 60 gtt/i Macro
Paracetamol 4 x 100 mg (KP)
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Ondansentron tab. 3x4 mg.
Curcuma tab. 2x1 ml.
Diet MB

HR : 76 x/i
RR : 24 x/i
T: 36,6 0C

HR : 80 x/i
15.00
RR : 28x/i
T: 36,10C

HR : 76 x/i
18.00
RR : 24x/i
T : 36,2 0C

HR : 76 x/i
21.00
RR : 28x/i
T : 36,60C

00.00
Jumat Kesan keadaan sakit: sudah membaik
07/02/2017 S=
O = TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/i
 06.00 RR : 24 x/i
T : 36,2C
BB : 60 Kg
A = Dengue Hemorragie fever
P=

15.00 HR : 76 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,70C
18.00 HR : 84 x/i
RR : 28x/i
T : 36 0C

21.00

00.00
Rabu Kesan keadaan sakit: tidak tampak sakit
S=-
08/02/2017
O = TD : 90/60 mmHg
HR : 72x/i
RR : 28 x/i
T : 36,4C
06.00 BB : 14 Kg
A = GE
P = Terapi diteruskan
 FOLLOW UP KETAT PER 2 JAM
Minggu, 05 Februari 2017

16.00 TD : 90 /60 mmHg

HR: 68 x/i
RR:24x/i
T : 36,3C

18.00 TD : 90 /60 mmHg

HR: 68 x/i
RR:24x/i
T : 36,6C

20.00 TD : 90 /60 mmHg

HR: 96 x/i
RR:28x/i
T : 36C

22.00 TD : 85 /60 mmHg

HR: 88 x/i
RR:24x/i
T : 36,6C

00.00 TD : 80 /60 mmHg

HR: 77 x/i
RR:19x/i
T : 36,7C

02.00 TD : 90 /60 mmHg

HR: 72 x/i
RR:20x/i
T : 36,5C

04.00 TD : 90 /60 mmHg

HR: 89 x/i
RR:20x/i
T : 36,5C

06.00 TD : 90/60 mmHg

HR : 88 x/i
RR : 20x/i
T : 36,8C
08.00 TD : 90/60 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 22x/i
T : 36C

10.00 TD : 100/60 mmHg

HR : 88 x/i
RR : 22x/i
T : 36,4C

FOLLOW UP KETAT PER 3 JAM

06 Februari 2017

18.30 TD : 100 / 60 mmHg

T : 36,5 C

21.30 TD : 95 / 70 mmHg
T : 36,7 C

00.30 TD : 100 / 70 mmHg

T : 36,6 C

03.30 TD : 90 / 65 mmHg
T : 36,1 C

06.30 TD : 90 / 60 mmHg
T : 36,5 C

DIAGNOSA AKHIR

Dengue Hemorragie fever

 PEMBAHASAN KASUS
Anamnesa kasus
lemas dan demam lebih
kurang 4 hari ini
demam 4 hari yang lalu,
timbul mendadak dan tinggi
terus menerus
keluhan nyeri sendi lebih
kurang 4 hari yang lalu
juga nyeri saat menelan 4 hari
yang lalu
nafsu makan menurun
mual (+)
muntah (+)
ptekie (+)
nyeri kepala (+)
Pemeriksaan Fisik Kasus
Nyeri tekan pada
abdomen regio epigastrium
dan Hipocondriaca dekstra
Hepatomegaly (+)
Rumple leed/ uji torniquet
(+)
Anamnesa Literatur
- Demam 2-7 mendadak dan
kontinue, myalgia, atralgia, nyeri
perut epgasrtric, mual, muntah, nyeri
daerah sub costa kanan, sakit
tenggorokan, ptekie, nyeri kepala
(sumber : Pedoman Piagnosis dan
Tatalaksana Infeksi Virus Dengue
Pada Anak, IDAI, 2015).
-
Pemeriksaan Fisik Literatur
- Hepatomegaly sejak dengan
pembesaran 2-4 cm di bawah arcus
cota, nyeri tekan epigastrium, uji
tourniquet positif, ptekie, muka
kemerahan (facial flushing), faring
kemerahan (pharyngea injection),
konjungtifa kemerahan (ciliary
injection). (sumber : Pedoman
Piagnosis dan Tatalaksana Infeksi
 Virus Dengue Pada Anak, IDAI,
2015).

Pemeriksaan Penunjang Kasus Pemeriksaan penunjang literature

Pemeriksaan tanggal 04/02/2017 - Kenaikan hematocrit lebih dari

20%
Eritrosit ( 6,6 106/l )

Leucopenia ( 3200 /l) - Trombositopenia < 100.000/mm3

Trombositopenia (76.000 /) - Penurunan protein plasma

Hematokrit ( 53,5 % ) albumin serum > 0,5 gr/dl

Pemeriksaan Tanggal 05/02/2017

- Leucopenia 5.000 sel/mm3
Leucosit ( 5400 /l)
- Albuminemia
Trombositopenia (71.000 /)
- Hipoproteinemia
Hematokrit ( 50,7 % )

Kenaikan Hematokrit 5 % (sumber : Pedoman Piagnosis dan

Tatalaksana Infeksi Virus Dengue
Pemeriksaan Tanggal 06/02/2017
Pada Anak, IDAI, 2015).
Leucosit ( 4800 /l)

Trombositopenia (64.000 /)

Hematokrit ( 41,1 % )

Kenaikan Hematokrit 30,1 %

Pemeriksaan Tanggal 07/02/2017

Leucosit ( 5400 /l)

Trombositopenia (126.000 /)

Hematokrit ( 42,7 % )

Kenaikan Hematokrit 25,2%

Penatalaksanaan kasus Penatalaksanaan literature

 IVFD RL 60 gtt/i Macro
Paracetamol 4 x 100 mg (KP)
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Ondansentron tab. 3x4 mg.
Curcuma tab. 2x1 ml.
Diet MB
Simtomatis ( ex. Antipiretik,
antiemetic,
Suportif
Cairan kristaloid isotonis, jika ada
kenaikan hematokrit 20 % maka
cairan diberikan sebanyak
mentenance + deficit 5 % dengan
kecepatan 5 ml/kgBB/jam, namun
jika tidak ada kenaikan hematokrit
diberikan sebanyak cairan
mentenance / sesuai kebutuhan.
Istirahat bedrest
(sumber : Pedoman Piagnosis dan
Tatalaksana Infeksi Virus Dengue
Pada Anak, IDAI, 2015).
LAPORAN KASUS
DEMAM DENGUE

Pembimbing :
Dr. Ari Kurniasih, Sp.A

Oleh :
1. Yulia Damayanti Lubis ( 7112081778 )
2. Yelvi Nalita ( 7112081774 )
3. Irvan Habibi ( 15360437 )
 4. Komarudin ( 16360330 )

SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
2017