PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

PUSATKESEHATAN MASYARAKAT SEI MENGGARIS

KECAMATAN SEIMENGGARIS
Jl.Sei Menggaris 2 Rt.04 Ds.Srinanti,Kec.Sei Menggaris

KEPUTUSAN UPTD KEPALA PUSKESMAS SEI MENGGARIS

NOMOR :

TENTANG
BIAYA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEI MENGGARIS,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan mutu pelayanan klinik dan

meningkatkan standar pelayanan klinik kepada pasien maka
perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk membantu
penegakan diagnosa, dan perlu juga ditetapkan biaya
pemeriksaan laboratoriun;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sei Menggaris tentang biaya Pemeriksaan
Laboratorium;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37

Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 14 Tahun 2011
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSATKESEHATAN MASYARAKAT SEI MENGGARIS
KECAMATAN SEIMENGGARIS
Jl.Sei Menggaris 2 Rt.04 Ds.Srinanti,Kec.Sei Menggaris

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEI

MENGGARIS TENTANG BIAYA PEMERIKSAAN
LABORATORIUM.

Kesatu : Biaya pemeriksaan Laboratorium disesuaikan dengan jenis

pemeriksaan laboratorium yang dilakukan, dan tercantum dalam
lampiran yang tak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Biaya pemeriksaan ditujukan terhadap pasien yang melakukan

pemeriksaan di laboratorium dengan status pasien umum maupun
BPJS karena pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan klaim,
apabila reagen atau barang habis pakai diperoleh dari pengadaan
dinkes maka pasien BPJS tidak dikenakan biaya.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubaha sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sei Menggaris

Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEI MENGGARIS,

dr. H. Muhammad Adam

NIP.19860103 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSATKESEHATAN MASYARAKAT SEI MENGGARIS
KECAMATAN SEIMENGGARIS
Jl.Sei Menggaris 2 Rt.04 Ds.Srinanti,Kec.Sei Menggaris

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SEI MENGGARIS
NOMOR :
TENTANG BIAYA PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO. JENIS PEMERIKSAAN BIAYA

1. Gula Darah Rp 10.000,-
2. Asam Urat Rp 10.000,-
3. Kolestrol Rp 30.000,-
4. BTA -
5. Protein Urine Rp 10.000,-
6. Malaria -
7. Hemoglobin (Hb) Rp 10.000,-
Darah Rutin (Hb, eritrosit, leukosit,
8. Rp 30.000,-
trombosit)
9. Golongan Darah Rp 10.000,-
10. Tes Kehamilan Rp 15.000,-

Ditetapkan di : Sei Menggaris

Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEI MENGGARIS

dr. H. Muhammad Adam

NIP.19860103 201412 1 001