BAB I

Tinjauan Teori

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Definisi

CVA disebut juga stroke adalah suatu gangguan neurologis akut, yang
disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah ke otak secara
mendadak ( dalam beberapa detik ) atau secara tepat ( dalam beberapa
jam ) timbul gejala dan tanda dengan daerah fokal di otak terganggu

( Prof. Dr. B. Chader, 1999 )

Cedera serebrovaskuler atau stroke meruipakan penyakit serebrovaskuler

yang menunjukkan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional
maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari
pembulkuh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak

( Doengoes, 2000 )

1.1.2 Etiologi

1) Trombosis ( bekuan darah peredaran otak atau leher )

2) Embolisme serebral
( 1 ) Emboli kardiogenik
a) Fibrilasi atrium
b) Trombus mural ventrikel kiri
c) Penyakit katup mitral
d) Endokarditis
( 2 ) Emboli paradoksal
( 3 ) Emboli arkus aorta

20
1.1.4 Patofisiologi

Bekuan darah lemak & udara Arterosklerosis Hipertensi

Penyempitan pembuluh darah di otak Tekanan dalam pembuluh darah meningkat

Aneurisma
Emboli

Gangguan sirkulasi serebral Pecahnya pembuluh darah

Perubahan perfusi jaringan serebral Perdarahan intra serebral

Gangguan pada otak sebagai pusat koordinasi tubuh TIK meningkat

Gangguan semua sistem

Penurunan
Nyeri kepala Kesadaran Mual Muntah

Gangguan pola tidur Nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Nervus VII Gangguan transmisi Gangguan koordinasi

Otak Nervus XII

Kerusakan Komunikasi persepsi sensori Kelemahan fisik Kerusakan menelan

verbal

Perubahan persepsi
Sensori Asupan nutrisi

20
 Kurang

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
Tubuh

1.1.5 Klaifikasi

Stroke dibagi menjadi kelompok dasar :

1) Stroke Iskemik
(1) Stroke trombolitik
(2) Stroke embolik
Stroke iskemik nlazim dibagi menjadi :
(3) TIA ( Transient Iskemik Atttack )
(4) RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Defisit )
(5) Progresive Stroke
(6) Completed Stroke

2) Stroke Hemoragic
(1) Perdarahan Intra serebral
(2) Perdarahan subarachnoid
1.1.6 Mnifestasi Klinis
1) Serangan Iskemik sepintas
Berlangsung hanya beberapa menit , sembuh dengan sempurna dan
tidak terdapat gangguan neurologik tetap
2) Iskemia yang hanya hemisfer serebral
( 1 ) Kelemahan wajah bagian bawah , jari jari tangan , lengan
atau tungkai kontra lateral dan singkat
( 2 ) Nyeri pegal pada bagian tubuh kontra lateral pada iskemia

3) Iskemia pada batang otak

20
 Ditandai dengan vertigo , finites, diplopia, distorsia, dispneum,
iskemia arteri , arteri vertebralis, potensial terjadinya iskemia
reversible )
4) Gangguan neurologis Iskemik reversible
Berlangsung lebih lama dengan kesembuhan tetap dan gangguan
minimal tetap jelas menetap

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1) Angiografi serebral (mencari blok atau penyumbatan)
2) CT-scan (memperlihatkan edema, hematoma, iskemia)
3) Lumbal pungsi (menunjukkan TIK)
4) MRI (menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik)
5) Ultrasonografi doppler
6) EEG (melihat area spesifik dari lesi otak)
7) Sinar x-tengkorak

1.1.8 Penatalaksanaan
1) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat
2) Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi
intermiten
3) Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan khusus
4) Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi
5) Suhu tubuh harus dipertahankan normal
6) Keseimbangan cairan elektrolit dipertahankan
7) Bila ada dugaan trombosis vena dalam diberikan heparin atau heparnad
dosis rendah sub cutan bila tidak ada kontra indikasi (Lumbantobing,
2001)

1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.4 Pengkajian
1.2.4.1 Anamnesa

20
 Yang perlu ditanyakan pada saat melakukan anamnesa pada pasien dengan
CVA yaitu :
1) Trauma yang baru terjadi yang dapat mempengaruhi system
persyarafan
2) Sakit kepala
3) Perasaan pusing, kehilangan keseimbangan
4) Kelemahan ekstremitas dan kesulitan berjalan
5) Penyimpangan sensori atau kehilangan sensori pada wajah badan
dan ekstremitas
6) Kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari
7) Penggunaan tembakau, alkohol dan obat-obatan tertentu
8) Pengguanaan obat-obat yang digunakan baik yang diresepkan
maupun yang dibeli sendiri
1.2.4.2 Pemeriksaan Fisik
1) Aktivitas atau Istirahat
Gejala : Kesulitan melakukan aktivitas, kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis, merasa mudah lelah, susah beristirahat
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spatis), paralitik, terjadi kelemahan
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (GJK, penyakit jantung vaskuler)
Tanda : Hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG, desiran karotis,
femoralis
3) Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, putus asa
Tanda : Emosi labil, ketidaksiapan marah, sedih, gembira
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria,
inkontinensia, distensi abdomen, bising usus negatif
5) Makanan atau Cairan
Gejala : Nafsu makan hilang, mual, muntah, kehilangan sensasi rasa
Tanda : Kesulitan menelan
6) Neurosensori

20
 Gejala : Sinkope atau pusing, sakit kepala, penglihatan menurun, diplopia
Tanda : Tingkat kesadaran koma, gangguan tingkah laku (letargi, apatis,
menyerang), gangguan fungsi kognitif (gangguan memori, pemecahan
masalah), kelemahan ekstremitas atau paralysis, pada wajah terjadi
paralysis, kehilangan kemampuan mengenali masuknya rangsangtan visual,
pendengaran
7) Nyeri atau Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala
Tanda : Tingkah laku tidak stabil, gelisah, tegang
8) Pernafasan
Gejala : Merokok (factor risiko)
Tanda : Batuk, hambatan jalan nafas, nafas tak teratur, ronchi
9) Interaksi Sosial
Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan berkomunikasi
10) Keadaan umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan
bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak ada bicara dan pada tanda-tanda
vital, tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
11) B1 (Breathing)
(1) Inspeksi : Klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu pernapasan, peningkatan frekuensi pernapasan
(2) Auskultasi : Bunyi napas tambahan seperti ronchi pada klien dengan
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang
sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran
12) B2 (Blood)
Tekanan darah biasanya meningkat dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah > 200 mmHg)

13) B3 (brain)

20
 Stroke meyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat) ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)
14) Pengkajian tingkat kesadaran
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisara pada
tingkat letargi, stuipor dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami
koma, maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran
klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan
15) Pengkajian fungsi serebral
(1) Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien
(2) Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori,
baik jangka pendek maupun jangka panjang, penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi
(3) Kemampuan bahasa : Penurunan kemampuan bahasa tergantung
daerah lesi yang mempengaruhi fungsi serebral. Lesi pada daerah
hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis
superior (disfasia reseptif), lesi pada bagtian posterior dari girus
temporalis inferior (disfagia ekspresif, disartria, apraksia)
(4) Lobus frontal : disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang
menyebabkan klien mengalami frustasi
(5) Hemisfer : Stroke hemisfer kanan hemiparese kiri, pada hemisfer kiri
mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-
hati,kelainan bidang padang sebelah kanan, disfagia global, afasia dan
mudah frustasi.
16) Pengkajian saraf kranial
(1) Saraf I : Biasanya tidak ada kelainan fungsi penciuman
(2) Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer diantara mata dan korteks visual

20
 (3) Saraf III, IV dan VI : Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit
(4) Saraf VI : Keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf triyeminus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang bawah ke didi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pteriogoideus internus dan eksternus
(5) Saraf VII : Tidak ditemukan adanya tuli konduksi dan tuli persepsi
(6) Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut
(7) Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius
(8) Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi
serta indra pengecapan normal
17) Pengkajian sistem motorik
(1) Inspeksi : didapatkan hemipoelgi atau hemipareses
(2) Fasikulasi : didapatkan pada otot-otot ekstremitas
(3) Tonus otot : didapatkan peningkatan
(4) Kekuatan otot : tingkat kekuatan otot pada sisi sakit didapatkan tingkat
0
(5) Keseimbangan dan koordinasi mengalami gangguan karena gangguan
hemiparese dan hemiplegia
18) Pengkajian refleks
(1) Refleks profunda
(2) Reflek patologis : pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh
akan menghilang, setelah beberapa hari akan muncul kembali diikuti
dengan reflek patologis
(3) Gerakan involunter : Tidak ditemukan adanya tremor, tic dan distonia
19) Pengkajian sistem sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi.

20
20) B4 (Blader)
Mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi
21) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut. Pada defekasi biasanya terajdi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus.

22) B6 (Bone)
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise atau hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada
pola aktivitas dan istirahat

1.2.5 Rencana Asuhan Keperawatan

1.2.5.1 Perubahan perfusi jaringan serebral sampai kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan keterlibatan neuromuskular : kelemahan,
parestesia.Sindrom disuse berhubungan dengan ketidaksadaran
1) Kemungkinan dibuktikan oleh : Ketidakmampuan bergerak dengan
tujuan dalam lingkungan fisik, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang
gerak, penurunan kekuatan atau kontrol otot.
2) Batasan karakteristik :
Mayor ( 80% - 100 % )
1. Penurunan kemempuan gerak.
2. Keterbatasan rentang gerak
Minor ( 50 % - 80 % )
1. Pembatasan pergerakan yang dipaksakan.
2. Enggan untuk bergerak.
3) Tujuan
Klien dapat melakukan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuan.
4) Kriteria Hasil
1. Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau
lemah.

20
 2. Mempertahankan posisi optimal dengan fungsi tubuh.
3. Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang memungkinkan
melakukan aktivitas.
5) Intervensi dan Rasional
1. Ubah posisi minimal 2 jam ( miring, telentang ).
R : Menurunkan resiko terjadinya trauma dan mencegah terjadinya
ulkus dikubitus
2. Kaji kemampuan fisik secara fungsional.
R : mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan untuk dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan
3. Tinggikan tangan dan kepala.
R : Meningkatkan aliran vena dan mencegah edema
4. Tempatkan bantal dibawah aksila dengan melakukan abduksi pada
lengan.
R : Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku
5. Kolaborasi dengan fisioterapi
R : Mengidentifikasi keparahan kelemahan sehingga dapat menentukan
tindakan terapi selanjutnya yang adekuat

1.2.5.2 Hemiplegi dan hemiparese, sindrom deficit perawatan diri berhubungan

dengan kerusakan neuromuskuler, kelemahan, kehilangan koordinasi otot
1. Kemungkinan dibuktikan : kerusakan kemampuan melakukan ADL,
makan, mandi, melepas pakaian.
2. Tujuan
Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.
3. Kriteria hasil
Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri ( mandi dan
makan sendiri )
4. Intervensi dan rasional
1) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan klien dalam melakukan
kegiatan sehari hari.

20
 R : Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara mandiri
2) Pertahankan dukungan dan beri klien waktu untuk mencoba
mengerjakan tugasnya.
R : Klien memerlukan empati terapi untuk memberitahukan kepada
klien bahwa perawat akan membantu klien secara konsisten.
3) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap keberhasilan usaha
yang sudah dilakukan klien.
R : Meningkatkan support sistem klien, meningkatkan kemandirian
klien serta memberikan motivasi pada klien untuk berusaha secara
kontinue.
4) Anjurkan klien untuk mencoba melakukan kegiatan perawatan diri
sendiri atau dengan bantuan minimal
R : Mempertahankan fungsi tubuh dalam memenuhi kebutuhan
akan perawatan diri.
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
R : Memberikan bantuan dan masukan untuk mengembangkan
rencana terapi bagi klien
1.2.5.3 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan perubahan perfusi jaringan
serebral
1. Tujuan :
Klien dapat menunjukkan pengertian tehadap masalah komunikasi, mampu
mengekspresikan perasannya, mampu menggunakan bahasa isyarat dengan
kriteria hasil :
1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
2) Klien mampu merespon setiap komunikasi verbal maupun isyarat
5. Intervensi dan Rasional :
1) Suruh klien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu
untuk menulis, suruh klien untuk membaca kalimat pendek
R: Menguji ketidakmampuan menulis dan defisit membaca yang juga
merupakan bagian dari afasia reseptir dan ekspresif

20
 2) Pilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis,
menggambar dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan
R: Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu
3) Bicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan
waktu klien untuk berespons
R: Klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak mnyebabkanklien marah
dan tidak menyebabkan rasa frustasi
4) Anjurkan penunjang untuk berkomunikasi dengan klien misalnya
membaca surat, membicarakan keluarga
R: Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi
5) Bicarakan topik-topik tentang keluarga, pekerjaan dan hobi
R: Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan untuk
mempraktekkan ketampilan praktis dalam berkomunikasi

1.2.2.4 Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori

1) Tujuan :
Klien tidak mengalami gangguan perseosi sensori, dengan kriteria hasil :
(1) Klien tidak disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
(2) Tidak terjadi perubahan pola komunikasi
2) Intervensi dan Rasional :
(1) Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang
membahayakan
R: Menurunkan atau membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang
mungkin dapat menimbulkan kebingunan terhadap interpretasi
lingkungan
(2) Observasi kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin
R: Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan
kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan tubuh

20
 (3) Hilangkan kebisingan atau stimulasi ekstrenal yang berlebihan sesuai
kebutuhan
R: Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan atau
kebingunan yang berhubungan dengan sensori berlebihan
(4) Bicara tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek.
Pertahankan kontak mata
R: Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian
atau masalah pemahaman

1.2.2.5 Gangguan kenyamanan (sakit kepala) berhubungan dengan : peningkatan

tekanan vaskuler serebral

1. Batasan Karakteristik : :

Melaporkan tentang nyeri berdenyut pada region suboksipital

Segan untuk menggerakkan kepala, megerutkan kening

Melaporkan kekakuan leher, pusing, penglihatan kabur, mual dan muntah

2. Kriteria hasil. Individu akan :

1) Melaporkan nyeri/ ketidaknyamanan terkontrol atau hilang

2) Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan

3) Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan

3. Intervensi

1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut

R :Meminimalkan stimulasi/meningkatkan relaksasi

2. Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit

kepala, misalnya:: kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher,

tenang, redupkan lampu kamar, teknik relaksasi (distraksi) dan aktivitas

waktu senggang

20
 R : Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan yang

memperlambat/memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan

sakit kepala dan komplikasinya

3. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat

meningkatkan sakit kepala, mis : mengejan saat BAB, datuk panjang,

membungkuk

R : Pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala.

Pasien juga dapat mengalami episode hipotensi postural

4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi

R: Menurunkan /mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sisten saraf

simpatis

5. Kolaborasi dalam pemberian obat antiansietas sesuai indikasi

R : Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat

oleh strees.

1.2.2.6 Hipertermi berhubungan dengan regulasi suhu tubuh

1) Batasan Karakteristik :
(1) Pasien mengeluh badannya panas
(2) Pasien mengeluh kedinginan
(3) Pasien tampak menggigil
(4) Suhu badan pasien meningkat
2) Tujuan
Suhu tubuh dalam batas normal (36-37o C)
3) Kriteria hasil :
(1) Pasien tidak mengeluh badannya panas lagi
(2) Kedinginan berkurang
(3) Pasien tidak tampak menggigil
(4) Suhu tubuh badan nomal 36-37 0 C

20
 4) Intervensi
(1) Beri pasien baju yang tipis
R : Mempercepat evaporasi atau penguapan panas tubuh
(2) Berikan kompres air hangat
R : Membuka pori-pori kulit sehingga mempercepat penguapan panas
tubuh
(3) Observasi TTV terutama suhu setiap 4 jam
R : Memantau perkembangan pasien dan menentukan intervensi
selanjutnya
(4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antipiretik
R : Untuk menurunkan panas

1.3 Evaluasi
1. Klien dapat meningkatkan mobilitas.
2. Klien tidak terjadi perubahan perfusi jaringan.
3. Klien memperlihatkan peningkatan berat badan
4. Klien dapat memperlihatkan dan melakukan perawatan diri secara
mandiri dan adekuat

20
 BAB II
TINJAUAN KASUS
2.1 Pengkajian
2.1.1 Biodata
Nama : Ny. T No. Reg : 11-04329
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mujair Dadapan, Wates Kediri
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Diagnosa Medis : CVA
Tanggal MRS : 15 Juni 2011
Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2011

2.1.2 Keluhan Utama

Pasien mengatakan perut, tangan, kaki terasa panas dan nyeri sampai ke
punggung dengan skala 6, nyeri semakin bertambah setelah makan dan
nyeri berkurang bila istirahat atau berbaring.

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 14 Juni 2011 pasien mengeluh perut, tangan dan kaki sebelah
kanan lemah, sulit digerakkan harus dibantu pada saat ingin bergerak dan
merawat diri. Pada yanggal 15 Juni 2011 oleh keluarga dibawa ke IGD RS.
Baptis Kediri, oleh dokter didiagnosa CVA dan mendapatkan rawat inap di
GU kls 3A.

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

20
 Pasien mempunyai riwayat penyakit DM.

2.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mempunyai penyakit keturunan seperti DM.
Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan

= Pasien
X = Meninggal
= Garis Keturunan
= Garis Perkawinan

2.1.6 Riwayat Psikososial Dan Spiritual

Psikososial
- Komunikasi dengan bahasa jawa
- Pasien mengungkapkan saya ingin cepat pulang
- Pasien mau menjawab pertanyaan perawat dengan baik
Spritual
- Pasien beragama Islam, sholat 5 waktu sebelum sakit
- Ibadah terganggu karena sakit

20
 - Pasien percaya penyakit yang dialami datangnya dari Tuhan dan
pasti dapat penyembuhan

2.1.7 Pola Aktivitas Sehari - Hari

Pola
Di Rumah Di RS
Aktivitas
Nutrisi Makan biasa 3 x/hari dan Makan 3 x sehari
jarang diet Minum sirup, air putih selang
seling 4-6 gelas/hari
Minum teh/kopii, air putih
6 gelas / hari
Eliminasi BAK : 6x/hari BAK : 1x /hari
BAB : 1-2x/ hari konsistensi
lembek
BAB : 1x/hari konsistensi
keras
Istirahat Tidur 6-7 jan/hari Tidur : pasien lebih banyak
tidurn
Hygiene Mandi 2 x/hari, ganti baju Mandi 2 x/hari diseka
dan gosok gigi dilakukan ditempat tidur, ganti baju dan
sendiri gosok gigi dibantu perawat /
keluarga.
Aktivitas Keseharian bekerja sebagai Hanya berbaring di tempat
karyawan tidur

2.1.8 Keadaan/Penampilan/Kesan Umum Pasien

Pasien tampak lemah, pucat dan lebih banyak tidur ditempat tidur.

2.1.9 Tanda - Tanda Vital

20
 Suhu tubuh : 36 C
Denyut nadi : 84 x/menit
Tensi / TD : 190 / 80 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
TB/BB : -

2.1.10 Pemeriksaan Fisik ( diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai

dengan penyakitnya ).
1. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut warna hitam campur putih.
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan.
Mata
Inspeksi : Conjungtiva merah muda, sclera putih
Telinga
Inspeksi : Telinga luar kotor, tidak ada lesi, kedu telinga simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau massa
Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris, tidak ada secret di lubang hidung,
pasien dapat mengidentifikasi bau dengan benar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis dan
etmoidalis
Mulut
Inspeksi : Membran mukosa bibir kering, pucat, gusi tidak ada lesi
atau perdarahan, gigi kotor
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, leher tidak ada kaku
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid
2. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku
Kulit
Inspeksi : warna sawo matang, tidak ada kemerahan, kulit kering
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi pitting oedem

20
3. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Tidak terkaji
4. Pemeriksaan Thorax / Dada
Inspeksi thorax : Pergerakan thoraks saat ekspirasi dan inspirasi kanan dan kiri
bersamaan, lama ekspirasi dan inspirasi sama, tidak ada nyeri
tekan dan tidak teraba massa.
Paru : Perkusi : Bunyi sonor / timpani pada lapang kanan dan kiri
5. Pemeriksaan Jantung
Palpasi : pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan S1 ( lup ) S2 ( dup )
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak terlihat adanya luka bekas operasi dan lesi
Palpasi : Tidak teraba massa, turgor kulit kenyal, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : bunyi abdomen timpani
Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/menit.

20
7. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Tonus otot
MMT 2 5
2 5
Ket : 2 : gerakkan otot penuh menentang gravitasi, dengan sokongan
5 : Gerakan normal penuh, dan mampu melawan gaya gravitasi
dengan tekanan penuh
8. Pemerikasaan Neurologi
GCS : 3 - 4 6
3 : membuka mata terhadap suara
4 : Bingung
5 : Gerakan spontan atau mampu mengikuti perintah
9. Pemeriksaan Status Mental
- Kesadaran composmentis
- Emosi tidak stabil, kadang pasien gelisah
10. Pemeriksaan Penunjang Medis
Kimia darah
B.U.N 10
Glucose sesaat 181 mg/dl
Creatinine 0.7 mg/dl
Na+ 144.7 mEq/L
K+ 3.56 mEq/L
Platelet 338 / uL
Darah Lengkap
WBC 7.7 K/Ul
LYM 1.0 13.1%L
*MID 0.2 3.2%M
GRAN 6.4 83.7%G
RBC 4.63 M/Ul

20
 HGB 13.8 G/Dl
HCT 42.4 %
MCV 91.5 Fl
11. Pelaksanaan/Terapi
- Captropil 50 mg PO tid
- Tensivaks 5 mg Qh
- Brailin 1 amp IV Q 12 jam
- MgSo4 40% 3,5 cc Q 12 jam
- Neurotam 3 gr IV Q 12 jam
- Miniaspi 80 mg Qh
12. Harapan Klien / Keluarga Sehubungan Dengan Penyakitnya
- Pasien ingin cepat pulang walau belum sembuh
- Keluarga berharap cepat sembuh dan bisa pulang

Kediri, 20 Juni 2011

(INTANIA KRISTIANI)

20
 2.2 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. T

Umur : 64 tahun
No. Reg : 11-04329
DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF
DS : Perubahan perfusi Vasospasme serebral
Pasien mengeluh badan, serebral
tangan dan kaki sebelah
kanan lemas, bicara pelo
DO :
- Pas
ien tampak lemas
- K
U lemah
- TD
: 140/90
- M
MT : Gangguan mobilitas fisik Hemiparese
2 5
2 5
DS:
Pasien mengeluh tangan
dan kaki sebelah kanan
lemah dan sulit
digerakkan
DO :
- Pas
ien terlihat berbaring
di tempat tidur tanpa
melakukan aktifitas

20
 DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF
- K
U lemah
- TD
: 140 / 100

20
 2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.M

Umur : 58 tahun
No. Reg : 67-67-20
TANGGAL TANGGAL TTD
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI
1. Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kekuatan dan
ketahanan sekunder akibat kelemahan
ekstremitas sebelah kanan yang
ditandai dengan pasien menyatakan
tangan dan kaki kiri tidak dapat
digerakkan, gerakan pasien tampak
terbatas, pasien hanya terbaring
ditempat tidur, pasien banyak tidur
MMT :
2 5
2 5
2. Kurang perawatan diri berhubungan
dengan kelemahan otot yang ditandai
dengan pasien mengatakan Pasien
menyatakan tangan dan kaki bagian
kanan tidak dapat digerakkan, tonus
otot lemah,kondisi umum lemah.
.

20
 2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 58 Tahun
No. Reg : 67-67-20
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
1. Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Ubah posisi minimal setiap 1. Mencegah decubitus dan
berhubungan dengan kekuatan tindakan keperawtan 2 jam kontraktur oto lebih lanjut
dan ketahanan sekunder akibat dalam waktu 2 x 24 2. Posisi dalam
kelemahan ekstremitas sebelah jam pasien dapat 2. Berikan bantal saat pasien kesejajaran tubuh dapat
kanan yang ditandai dengan meningkatkan dalam posisi fowler miring mencegah komplikasi
pasien menyatakan tangan dan kekuatan dan fungsi atau terlentang
kaki kiri tidak dapat digerakkan, bagian tubuh yang 3. Berikan mobilitas secara 3. Mencegah kontraktur
gerakan pasien tampak terbatas, lemah selama di rumah bertahap otot
pasien hanya terbaring ditempat sakit. 4. Beri HE, tentang :
tidur, pasien banyak tidur Kriteria hasil : a. Manfaat mobilisasi 4. Pasien dapat
MMT : - melaporkan adanya b. Metode penggunaan mengetahui manfaat dari
2 5 peningkatan mobilitas alat mobilisasi.
2 5 - memperlihatkan
tindakan untuk

20
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
meningkatkan 5. Konsultasi dengan ahli
mobilitas fisioterapi
- MMT : 1. meminimalkan atropi otot,
2 5 meningkatkan sirkulasi
2 5 sehingga mencegah
- tonus otot meningkat kontraktur dan
2. Kurang perawatan diri Kebutuhan perawatan 1. Kaji kemampuan dan mempercepat mobilisasi
berhubungan dengan diri terpenuhi secara tingkat kekurangan klien
kelemahan otot yang ditandai adekuat selama dalam melakukan kegiatan 1. Membantu dalam
dengan pasien mengatakan dilakukan perawatan sehari hari mengantisipasi atau
Pasien menyatakan tangan dan 2x24 jam dirumah 2. Pertahankan dukungan dan merencanakan pemenuhan
kaki bagian kanan tidak dapat sakit. beri klien waktu untuk kebutuhan secara mandiri
digerakkan, tonus otot Kriteria hasil : mencoba mengerjakan 2. Klien memerlukan empati
lemah,kondisi umum lemah. Klien mampu tugasnya terapi untuk
melakukan perawatan 3. Anjurkan klien untuk memberitahukan kepada
diri secara mandiri mencoba melakukan klien bahwa perawat akan
( mandi dan makan kegiatan perawatan diri membantu klien secara
sendiri ) sendiri atau dengan konsisten.

20
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
bantuan minimal 3. Mempertahankan fungsi
tubuh dalam memenuhi
4. Kolaborasi dengan ahli kebutuhan akan perawatan
fisioterapi diri.
4. Memberikan bantuan dan
masukan untuk
mengembangkan rencana
terapi bagi klien

20
 2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 58 tahun
No. Reg : 67-67-20
No. No. DX TANGGAL TINDAKAN TTD
1. 1 1. Mengobservasi TTV
2. Mengatur posisi tiap 2 jam sekali
miring, terlentang
3. Memberi obat Neurotam
4. Mengatur tetesan infuse NS 500 cc Q
12 jam

2 2 1. Memantau tanda-tanda vital

S : 375oC N : 28 x/menit
P : 112 x/menit TD : 160/90 mmHg
2. Melatih pasien melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Mengobservasi kemampuan
aktivitas klien

20
 2.6 EVALUASI

Nama Pasien : Tn.S

Umur : 58 tahun
No. Reg : 67-67-20
NO.
No. JAM EVALUASI TTD
DX
1. 1 12 am S : Pasien menyatakan dapa melakukan
gerakan miring
O : - Tonus otot masih lemah
- MMT :
2 5
2 5

A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan Intervensi no 1,2,3

2. 2 12 am S : Pasien menyatakan masih sulit

melakukan aktivitas
O : - Tonus lemah
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan no 2 dan 3

20
 DAFTAR PUSTAKA

Capernito, Lynda Juall ( 2000 ). Diagnosa Keperawatan, Edisi 6. EGC : Jakarta.

Chandra, B ( 1997 ). Neurologi Klinik. FK UNAIR RSUD Dr. Sutomo : Surabaya.

Depkes RI, Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan ( 1995 ). Asuhan Keperawatan

Pad Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Departemen Kesehatan :
Jakarta.

Doenges, Marilynn E ( 2000 ). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC :

Jakarta.

Harsono ( 1999 ). Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1. Gadjah Mada Unversity
Press : Yogyakarta.

Mardjono, Prof, Dr, Mohar ( 2003 ). Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat :
Jakarta.

Sidharta, Prof, Dr, Priguna ( 1999 ). Neurologi Klinik Dasar Praktek Umum. Dian
Rakyat : Jakarta.

20