HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA BANDUNG

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENGURUS

HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN PERIODE 2017/2018
1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Tingkat/Semester :
5. Agama :
6. Alamat Asal :
7. Alamat Sekarang :

8. No. Hp :
9. Id Line :
10. Alasan Mendaftar :

11. Divisi Yang Diminati :

12. Kegiatan Yang Pernah Diikuti Di STIKes Bhakti Kencana
a) ..................................................................Sebagai .................................................. .
b) ..................................................................Sebagai ...................................................
c) ..................................................................Sebagai ...................................................
13. Organisasi Yang Sedang Dikiuti
a) .................................................................Sebagai ....................................................
b) .................................................................Sebagai ....................................................
c) .................................................................Sebagai ....................................................
Saya bertanda tangan dibawah ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai Calon
Pengurus Himpunan Mahasiswa S1 Keperawatan dan akan mengikuti segala ketentuan
dan peraturan yang telah ditetapkan.
Bandung, September 2017

Pas Photo

3x4