Kasus Ujian Substase Onkologi

SEORANG PERAMPUAN 43 TAHUN DENGAN

TUMOR MAMMAE SINISTRA SUSPEK MALIGNA

Disusun oleh :
LES YASIN

G99161112

Pembimbing :
dr. Henky Agung Nugroho, Sp.B(K) Onk

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2017

BAB I
STATUS PASIEN

I. Anamnesis
A. Identitas pasien
Nama : Tn. U
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perampuan
No. RM : 01362xxx
 Alamat : Magetan, Jawar Timur

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : Menikah
MRS : 10 September 2017
Tanggal Periksa : 13 Agustus 2017

B. Keluhan Utama
Benjolan di payudara kiri

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Moewardi dengan keluhan benjolan di

payudara kiri sebesar telur ayam sejak setengah tahun yang lalu.
Benjolan muncul disertai rasa nyeri bersifat hilang timbul dan semakin
memberat ketika sedang kelelahan. Benjolan dirasakan semakin
membesar yang pada awalnya hanya sebesar telur puyuh. Benjolan
teraba keras dengan ukuran 8cm x 6cm di arah jam dua sampai arah jam
6 dan tidak dapat digerakkan disertai rasa nyeri pada saat sentuh.
Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di ketiak sebelah kiri disertai
rasa nyeri. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
supraklavikula. Keluhan sakit kepala disangkal, mual muntah disangkal,
nyeri perut disangkal, batuk kronis disangkal. Penurunan nafsu makan
selama sakit disangkal. BAB dan BAK tidak terdapat kelainan.
Sebelumnya pasien berobat di RSUD Sragen dan hanya diberikan obat-
obatan anti nyeri, namun karena keluhan tidak membaik dan
keterbatasan sarana, pasien kemudian dirujukkan ke RSUD Moewardi
untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
 E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kanker tiroid : disangkal

F. Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari, makan
dengan lauk tahu, tempe, telur, daging dan sayur.
Nafsu makan sehari-hari baik
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan merupakan ibu rumah tangga mempunya dua
anak. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS .
H. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

Riwayat melahirkan : 2 kali persalinan normal, kehamilan pertama saat

usia 30 tahun
Riwayat menarche : Usia 13 tahun
Riwayat menyusui : 3-4 kali masing masing +/- 1 tahun
Riwayat KB : (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umu : Compos mentis , E4V5M6

Tekanan Darah : 130/85mmHg
RR : 18 x/mn
HR : 71x/mn
T : 36.6 oC
A. General Survey
a. Kulit : Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-)
b. Kepala : Mesocephal
c. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 3 mm/3 mm
d. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-).
e. Hidung : Bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
darah (-).
f. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
g. Leher : Pembesaran tiroid (-) , simetris kanan kiri
h. Thorak : bentuk normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada
simetris, pembesaran limfonodi supraclavicula (+).
i. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-)
j. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri.
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-), ronki basah kasar (-/-)
k. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, perut distended
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar lien ginjal tidak teraba
l. Genitourinaria : BAK normal, Nyeri ketok costo vertebra (-)

m. Ekstremitas : CRT < 2 detik

Akral dingin Edema - -
- -
Status Lokalis
a. Mammae : Kesan tampak asimetris
Dekstra :
Inspeksi : benjolan (-), luka (-)retraksi (-), warna kulit berubah (-)
Palpasi : teraba benjolan (-), nyeri tekan (-) massa (-),
Sinistra :
Inspeksi : benjolan (+), hiperemis dibandingkan sekitarnya (+) Peau
deorange (-), secret (-)
Palpasi : teraba benjolan (+) ukuran 8cmx6 cm di arah jam 2
sampai arah jam 6, nyeri tekan (+) keras, tefiksir, batas
tidak tegas

b. Kelenjar getah bening :

Axilla : teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Supraclavicula : Tidak eraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Colli: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

II. ASSESSMENT I
Tumor Mammae Sinistra susp Maligna dd Mastitis dd Fibroadenoma

III. PLAN I
 1) Cek lab
2) USG abdomen dan Payudara
3) Foto Thoraks
4) FNAB
5) Biopsi insisi kelenjar axilla sinistra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium Darah 15 September 2017 (RSUD Moewardi)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 11.8 g/dL 12,0 15,6
Hematokrit 37 % 33 45
Leukosit 11.4 Ribu/l 4,5 11,0
Trombosit 380 Ribu/l 150 450
Eritrosit 3.92 Juta/l 3,8 5,8
Natrium darah 137 mmol/L 136 - 145
Kalium darah 4.1 mmol/L 3.3 5.1
Chlorida darah 104 mmol/L 98 - 106
Kalsium Ion 1.00 mmol/L 1.117 1.29
Eosinofil 9.37 % 0.00 4.00
Basofil 0.40 % 0.00 2.00
Netrofil 54.59 % 55.00 80.00
Limfosit 27.69 % 22.00- 44.00
Monosit 7.23 % 0.00 7,00
Golongan Darah O
PT 12,3 Detik 10,0 15,0
APTT 28,3 Detik 20,0 40,0
GDS 96 Mg/dL 60 140
SGOT 23 u/L < 31
SGPT 13 u/L < 34
Creatinin 0,4 Mg/dL 0,6 1,1
Ureum 21 Mg/dL < 50
HBsAg Non-reactive Non-reactive
b. Pemeriksaan USG Abdomen (RSUD Moewardi, 2 September 2017)
Kesimpulan:
Tak tampak intraabdominal metastase
c. Pemeriksaan aspirasi jarum halus/FNAB (RSUD Moewardi, 2 September
2017).
Kesimpulan :
Tidak didapatkan sel-sel ganas

d. Pemeriksaan Rontgen Thorak PA (RSU Moewardi, 1 September 2017)

Kesimpulan:

Efusi pleura bilateral terutama kiri