Presentasi Kasus Kecil

SEORANG WANITA USIA 43 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV

E.C EDEM PARU, DIABETES MELLITUS TIPE II, DIABETES KIDNEY
DISEASE

Oleh:
Zelen Mahantika G99162136
Les Yasin G99161112
Ellena Rachma K G99161037
Adhelia Galuh P.A G99162142

Residen Pembimbing

dr. Kartika dr. R. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA USIA 43 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV
E.C EDEM PARU, DIABETES MELLITUS TIPE II, DIABETES KIDNEY
DISEASE

Oleh:
Zelen Mahantika G99162136
Les Yasin G99161112
Ellena Rachma K G99161037
Adhelia Galuh P.A G99162142

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. R. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M. Kes

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. S
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pasar Kliwon, Surakarta
No RM : 013961XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 23 Oktober 2017
Tanggal Periksa : 28 Oktober 2017

B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Mawar 1 kamar 1B RSUD Dr.
Moewardi.

Keluhan utama:
Sesak nafas sejak 5 bulan SMRS dan semakin memburuk 2 hari
terakhir

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
sesak nafas yang dirasakan 5 bulan SMRS dan semakin memberat 2
hari terakhir. Keluhan sesak dirasakan terus menurus, terutama
memberat saat melakukan aktivitas, dan tidak merasa nyaman dengan
istirahat. Keluhan sesak nafas tidak dipicu oleh debu maupun emosi.
Pasien terbangun di malam hari karena sesak (+), keluhan batuk (-),
nyeri dada (-).
Sejak 5 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan kedua kakinya
terasa bengkak. Bengkak dirasakan sepanjang hari tidak dipengaruhi
pagi maupun sore hari. Demam (-), pusing (+).
Pasien juga mengeluhkan sulit BAB, BAB terakhir seminggu
yang lalu berwarna kehitaman dengan bentuk menyerupai kotoran
kambing dan keras. Pasien mengeluhkan kesulitan untuk
mengeluarkan BAB sehingga harus menggunakan Dulcolax atau jari.
BAB sehari 6-7 kali sebanyak +/- kelas aqua, berwarna kuning.
Nyeri saat BAB disangkal oleh pasien. Riwayat Hipertensi (+), DM
(+).

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : (+)
Riwayat sakit gula : (+) control tidak rutin
Riwayat sakit ginjal : (+)
Riwayat sakit paru : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : (+) satu tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat sakit darah tinggi : disangkal
 Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :
: Pasien

Riwayat Kebiasaan

Makan Pasien mengaku makan teratur 3 kali sehari

Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal
Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari dengan rendah sayur dan
buah-buahan dan banyak gorengan disertai rasa asin. Pola makan tidak
baik.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien berobat
menggunakan kelas umum.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : Sakit ringan
2. Kulit : Kering (-), pucat (+), menebal (-), gatal
(+), bercak-bercak kuning (-), kuning(-)
3. Kepala : Pusing (+), kepala terasa berat (-),
perasaan berputar-putar (+), nyeri
kepala (-), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : konjungtiva pucat (+/+), pandangan
kabur (-/-), gatal (-/-), mata kuning (-/-
), mata merah (-/-), benjolan di kelopak
mata (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau
darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering dan pucat (+), Sianosis (-),
sariawan (-), gusi bengkak (-), gigi
mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
9. Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung
meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-)
10. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-),
darah (-), nyeri dada (-), mengi (-)
`
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual (-), muntah (-),
nafsu makan berkurang (-), nyeri perut
(-), sulit BAB (+), Feses bentuk
kotoran kambing dan keras (+), kentut
(-), BAB hitam (-), BAB bercampur
air (-), BAB bercampur darah (-), BAB
bercampur lendir (-), rasa penuh di
perut (-), cepat kenyang (-), perut nyeri
setelah makan (-), berat badan menurun
progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas (+) , leher kaku (-), keju-
kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi
(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),
kaku otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air
kencing warna seperti teh (-), BAK
sedikit (-), BAK darah (-), nanah (-),
anyang-anyangan (-), sering menahan
kencing (-), rasa pegal di pinggang (-),
 rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa
gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-),l uka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (+/+), ujung
jari terasa dingin (+/+), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (+/+), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Februari 2017
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Compos mentis, GCS
E4V5M6
2. Tanda Vital
Tensi : 140/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit, irama ireguler
Frekuensi nafas : 22x/menit
Suhu : 36,3 0C
VAS :0
3. Status gizi :
BB : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : 23,4 kg/m2
Kesan : normoweight
4. Kulit : pucat (+) turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering
(-), teleangiektasis (-), petechie (+), ikterik (-), ekimosis (-),
5. Kepala : bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-),
6. Mata : mata cekung (-/-), oedem palpebra (-/-), konjungtiva
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), strabismus
(-/-)
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : mukosa kering, bibir pucat (+), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), mukosa bawah
lidah ikterik (-), edema gingiva (-)
10. Leher : JVP R + 3 cm , trakea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
11. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan sama dengan kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-),
spider nevi (-)
12. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2-3 cm sebelah linea
midclavicularis sinistra
Kesan: batas jantung kesan melebar caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung III, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
 - Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada kanan sama dengan kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler (+), Ronkhi basah halus
(+/+) di basal
- Kiri : suara dasar vesikuler (+) Ronkhi basah halus
(+/+) di basal

b. Belakang
1) Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada kanan sama dengan kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
2) Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri,
fremitus raba kanan = kiri
3) Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
4) Auskultasi
 - Kanan : suara dasar vesikuler (normal) Ronkhi basah
halus (+/+)
- Kiri : suara dasar vesikuler (normal) Ronkhi basah
halus (+/+)
14. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut setinggi dengan dinding dada, scar
(-), striae (-), venektasi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, 6x/ menit
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak alih (-),
liver span 10 cm, area traube timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen,
hepar dan lien tidak teraba membesar

15. Ekstremitas
Akral dingin + + Oedem - -
+ + + +

Kelemahan anggota gerak - -

- -

flat nail (-)

CRT < 2

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 23 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 11.5 g/dl 12,0 - 15,6
Hct 36 % 33 - 45
L 169.7 103/ul 4,5 - 11,0
 AT 75 103 /ul 150 - 450
AE 1.90 106/ul 4,10 - 5,10
INDEX ERITROSIT
MCV 75.7 /um 80,0-96,0
MCH 23.9 pg 28,0-33,0
MCHC 31.5 g/dl 33,0-36,0
RDW 16.1 % 11,6-14,6
MPV 9.7 fl 7,2-11,1
PDW 16 % 25-65
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Netrofil 85.90 % 55,00-80,00
Limfosit 9.20 % 22,00-44,00
Monosit 4.90 % 0,00-12,00
Golongan Darah A
KIMIA KLINIK
GDS 256 mg/dl 60 - 140
SGOT 638 u/l < 31
SGPT 603 u/l < 34
Albumin 2.7 g/dl 3,5 5,2
Creatinine 7.3 mg/dl 0,6 - 1,1
Ureum 165 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 125 mmol/L 136 -145
Kalium darah 5.6 mmol/L 3,3 - 5,1
Calcium darah 1.03 mmol/L 1,17 1,29
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive
AGD
pH 7.378 7.35-7.45
BE -9.8 Mmol/l -2 +3
pCO2 17.8 mmHg 27-41
Hematokrit 26.2 % 37-50
HCO3 15.6 Mmol/l 21-28
Total CO2 16.4 % 19-24
Laktat arteri 56.3 Mmol/l 0.36-0.75
pO2 38.8 mmHg 80-100
 GDP 180 mg/dl 70-110
GD 2jam 201 mg/dl 80-140
Asam urat 16.2 mg/dl 2.4-6.1
LDL 147 mg/dl 74-174
HDL 18 mg/dl 34-88
Cholesterol T 240 mg/dl 50-200
Trigliserid 510 mg/dl <150
HbA1c 10.1 % 4.8-5.9

B. EKG
Tanggal 23. Oktober. 2017

Irama: Sinus ritmis

Heart rate: 88 bpm
Axis: normoaxis
Q patologis: tidak ada
T tall: tidak ada
C. Radiologi
1. USG Abdomen
Tanggal: 23 Oktober 2017
Kesimpulan :
- Diffuse parachymal renal disease bilateral
- Hepar/ GB/ Lien/ Pancreas/ Bladder/ Uterus tak tampak kelainan
Kesan : AKI dd acute on CKD

2. Rontgen Torak
- Cor : ukuran dan bentuk membesar
-Paru : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
- Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
- Hemidiafragma kanan kiri normal
- Trakea di tengah
- Sistem tulang baik
 Kesan : Tampak cardiomegaly

III. RESUME

1. Keluhan utama: Sesak nafas sejak 5 bulan SMRS dan semakin

memburuk 2 hari terakhir

2. Anamnesis: Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan

keluhan sesak nafas yang dirasakan 5 bulan SMRS dan semakin
memberat 2 hari terakhir. Keluhan sesak dirasakan terus menurus,
terutama memberat saat melakukan aktivitas, dan pasien merasa
nyaman saat istirahat. Keluhan sesak nafas tidak dipicu oleh debu
maupun emosi. Pasien terbangun di malam hari karena sesak (-),
keluhan batuk (-), nyeri dada (-).
Sejak 5 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan kedua
 kakinya terasa bengkak. Bengkak dirasakan sepanjang hari tidak
dipengaruhi pagi/sore hari. Demam (-), pusing (-).
Pasien juga mengeluhkan sulit BAB, BAB terakhir
seminggu yang lalu berwarna kehitaman dengan bentuk menyerupai
kotoran kambing dank eras. Pasien mengeluhkan kesulitan untuk
mengeluarkan BAB sehingga harus menggunakan Dulcolax atau jari.
BAB sehari 6-7 kali sebanyak +/- kelas aqua. Berwarna kuning.
Nyeri saat BAB disangkal oleh pasien. Riwayat Hipertensi (+), DM
(+).

3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, GCS E2V3M3, kesan gizi cukup.
Tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, frekuensi nafas 22
kali/menit, suhu 36,6oC, VAS 0. Pemeriksaan fisik didapatkan kulit
pucat (+), konjungtiva anemis (+/+) ronkhi basah kasar (+/+), bengkak
kaki (+/+), Nyeri tekan (+) di seluruh abdomen, lien dan hepar tidak
teraba membesar
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah
Hb 11.5 g/dl; Hct 36 %; Eritrosit 4.81 juta/ul, Leukosit 10.1
ribu/L; Trombosit 174x103 /ul; Neutrofil 85.90%; Limfosit 9.20
%; Monosit 4.90%; Albumin 2.7 g/dl; Natrium darah 125
mmol/L; Kalium darah 5.6 mmol/L; Calcium 1,03 mmol/L
b. Kimia Klinik
GDS 256 mg/dl ; SGOT 638u/l ; SGPT 603 u/l
c. USG Abdomen
- Diffuse parachymal renal disease bilateral
- Hepar/ GB/ Lien/ Pancreas/ Bladder/ Uterus tak tampak
 kelainan
d. EKG
Sinus rhythm, heart rate 88 bpm, normoaxis, Q patologi (-)

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. CHF NYHA IV ec Edem Paru
2. DM tipe II dd DKD
 Rencana Awal

No Pengkajian Rencana Awal Rencana

Diagnosis RencanaTerapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Klinis CHF Anamnesis: Bed rest total Penjelasan kepada pasien KUVS
NYHA IV Sesak nafas 2 hari terakhir AGD Diet hepar 1700 dan keluarga mengenai Balance
e.c Edem
Kedua kaki bengkak GDT kkal kondisi, prosedur Cairan
Paru e.c EKG O2 8lpm diagnosis dan tatalaksana
Riwayat sakit ginjal (+)
HHD Infus NaCl 0,9% 16 beserta komplikasi yang
Riwayat sakit jantung (+)
tpm dapat terjadi
Pemeriksaan fisik:
Inj. Furosemid
kulit pucat
40mg/8 jam
konjungtiva anemis
Inj. Ranitidine
RBH (+/+)
50mg/12 jam
Pemeriksaan penunjang :
Candesartan
Hb 10.8
1x16mg p.o
Leukositosit 11.4
Anemolat 1x800mg
Trombosit 119
CaCO3 3x1
Uream 195
Calsium 0.92
2. Diabetes Anamnesis : - - Penjelasan kepada pasien Observasi
Mellitus Riwayat penyakit gula 5 tahun dan keluarga mengenai
tipe 2 dd control tidak rutin kondisi, prosedur
DKD diagnosis dan tatalaksana
Pemeriksaan Fisik beserta komplikasi yang
Lemas, bibir kering dapat terjadi
Pemeriksaan penunjang :
GDS 180mg/dl
GD 2jam 201mg/dl
HDL 18mg/dl
Trigliserid 510mg/dl
HbA1c 10.1%