CHECKLIST

SUPERVISI/BIMTEK PETUGAS LABORATORIUM MALARIA

Petugas Supervisi
Nomor : . Nama :
Tempat yang dikunjungi : . Tanda Tangan :
Kabupaten : .
Provinsi : .........................................................
Tanggal Kunjungan : .
Nama Petugas Masa Kerja
Pendidikan Pelatihan
No Pengelola Program Di
Terakhir Program Malaria Yang Pernah Diikuti
Malaria Puskesmas
1.
 Masa Kerja Pelatihan
Nama Petugas Pendidikan
No Di Khusus Laboratorium dan atau
Laboratorium Terakhir
Laboratorium Mikroskopis Malaria yang pernah diikuti
1.
2.
3.

1. Sistem/Jejaring* (khusus Provinsi dan Kabupaten/Kota)

Adakah integrasi dengan laboratorium lain?
1. Ya, sebutkan
2. Tidak
Bagaimana hubungan kerjasama dengan BLK?
 1. Baik (bekerjasama dalam hal kegiatan uji silang dan bimtek laboratorium)
2. Biasa saja (kadang-kadang bekerjasama dalam hal kegiatan uji silang dan bimtek laboratorium)
3. Tidak baik (tidak pernah bekerjasama dalam hal kegiatan uji silang dan bimtek laboratorium)
Apakah ada upaya untuk dikembangkan menjadi laboratorium intermediate?
1. Ya, caranya
2. Tidak, karena ,

2. Indikator/Hasil
Cakupan uji silang*) : (baik 90%)
Hasil Uji silang baik**) : (baik 80%)
* Jumlah laboratorium pelayanan yang mengikuti uji silang di kabupaten/kota dibandingkan dengan jumlah seluruh
laboratorium pelayanan yang memeriksa mikroskopis malaria di kabupaten/kota
 ** Jumlah laboratorium pelayanan yang memiliki hasil baik dibandingkan dengan jumlah laboratorium pelayanan yang
mengikuti uji silang. Hasil uji silang laboratorium pelayanan dikatakan baik apabila memiliki nilai : sensitivitas 70%,
spesifisitas 70%, akurasi 70%

3. Pembiayaan
Komponen pembiayaan :
1. APBD, proporsi .
2. APBN, proporsi .
3. Global Fund, proporsi ..
4. Donor lain, proporsi .
Apakah direncanakan secara rutin?
1. Ya, periode ..
2. Tidak, karena ..
4. Reagensia
Indikator
Observasi dan
Penyediaan
Pertanyaan Reagen Ada Kadaluarsa
cukup
Giemsa Stock (1 pasien : 0,3 ml) Y T Y T Y T
Apakah semua reagen Larutan Buffer pH. 7,2 Y T Y T Y T
pewarna tersedia ? Bila jawaban tidak ada,
larutan apa yang digunakan ?
sebutkan
1. Aqua
2. Air mineral lain
3. Air sumur
4. PAM
(1 pasien : 10 ml)
Methanol Y T Y T Y T
(1 pasien : 2 ml)
*penyediaan cukup adalah untuk 6 bulan ke depan berdasarkan jumlah pasien 6 bulan sebelumnya
 *jika penyediaan tidak cukup, tuliskan jumlah sisa reagensia
Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan yang ditemukan :


Tindakan yang diperlukan :
...................................
..

5. Persediaan Laboratorium
Indikator
Observasi dan
Keadaan Penyediaa
pertanyaan Bahan-alat Ada
baik n cukup
Apakah bahan Kaca sediaan (frosted) Y T Y T Y T
bahan ini tersedia ? (1 pasien : 1 kaca sediaan)
Kotak sediaan / Box Slide Y T Y T Y T
(1 box slide : 100 pasien/sediaan darah,
box slide digunakan untuk menyimpan
sediaan malaria)
Book slide/ map slide Y T Y T Y T
(1 map slide : 20 sediaan darah, map
slide berguna untuk mengeringkan
sediaan darah apabila tidak segera
diwarnai) 1 fasyankes, cukup
memiliki 1 map slide
Pensil 2B atau pensil kaca Y T Y T Y T
(gunanya untuk membuat label/identitas
pasien pada kaca sediaan frosted) 1
fasyankes harus punya salah satu
Kertas whatman no.2 Y T Y T Y T
(gunanya untuk uji mutu giemsa) 1
lembar kertas whatman bisa dibagi 4
bagian. uji mutu giemsa dilakukan 1
minggu sekali
Rak pewarna Y T Y T Y T
(gunanya untuk mewarnai sediaan) 1
fasyankes wajib punya 1 set rak
pewarna
 Lancet Y T Y T Y T
(1 pasien : 1 lancet)
Beaker glass Y T Y T Y T
(gunanya untuk pewarnaan sediaan)
1 fasyankes wajib punya 1 buah beaker
glass
Kapas alkohol 70%/alkohol swab Y T Y T Y T
(1 pasien : 1 alkohol swab)
Observasi dan Indikator
pertanyaan Bahan-alat Ada Keadaan Penyediaan
baik cukup
Gelas ukur 10 cc Y T Y T Y T
(gunanya untuk pewarnaan sediaan)
1 fasyankes wajib punya 1 buah gelas
ukur 10 cc
Gelas ukur 100 cc Y T Y T Y T
(gunanya untuk pewarnaan sediaan)
1 fasyankes wajib punya 1 buah gelas
ukur 100 cc
Botol semprot Y T Y T Y T
(gunanya untuk pewarnaan sediaan)
1 fasyankes wajib punya 1 buah botol
semprot
Batang pengaduk kaca Y T Y T Y T
(gunanya untuk uji mutu minyak imersi)
1 fasyankes wajib punya 1 buah
batang pengaduk kaca
Hand counter Y T Y T Y T
(gunanya untuk hitung parasit) 1
fasyankes wajib punya 1 buah batang
hand counter
Sarung tangan Y T Y T Y T
1 hari kerja : minimal 1 pasang
sarung tangan disposible
Pipet tetes Y T Y T Y T
(gunanya untuk hitung parasit) 1
fasyankes wajib punya 5 buah pipet
tetes
Kertas lensa Y T Y T Y T
(gunanya untuk pemeliharaan
mikroskop) 1 hari kerja : minimal 1
lembar kertas lensa
Air bersih mengalir Y T Y T
Tiap hari harus ada air keran mengalir
Botol tetes Y T Y T Y T
(gunanya untuk identifikasi sediaan
malaria) 1 fasyankes wajib punya 1
botol tetes
 Timer Y T Y T Y T
(gunanya untuk pewarnaan sediaan)
1 fasyankes wajib punya 1 buah timer
Kertas tissue Y T Y T Y T
Setiap hari harus ada tissue
Rak pengering Y T Y T Y T
(gunanya untuk pewarnaan sediaan)
1 fasyankes wajib punya 1 set rak
pewarnaan
Kertas label/stiker Y T Y T Y T
(gunanya untuk membuat label/identitas
pasien pada kaca sediaan) sebagai
pengganti label kaca sediaan frosted
*penyediaan cukup adalah untuk 6 bulan ke depan berdasarkan jumlah pasien 6 bulan sebelumnya
 *jika penyediaan tidak cukup, tuliskan jumlah sisa reagensia
Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan-kekurangan

Tindakan yang diperlukan :

6. Keamanan Laboratorium
Observasi dan Pertanyaan
Dimanakah pekerjaan laboratorium
mikroskopik malaria dilakukan
Apakah laboratorium memiliki ventilasi
dan pencahayaan ?
Apakah ruangan pemeriksaan sering
dibersihkan dengan desinfektan
Apakah kaca sediaan yang telah
dipakai dibuang ?
Indikator
Pekerjaan lab mikroskopik malaria Y T
dilakukan di ruangan yang terpisah
Ada meja yang terpisah untuk pembuatan Y T
sediaan dan pemeriksaan mikroskopis
Ada pencahayaan dan ventilasi yang Y T
cukup dan aman
Ruangan pemeriksaan bersih setiap hari Y T
Kaca sediaan yang telah digunakan Y T
dibuang sesuai prosedur
Observasi bagaimana pembuangan
bahan berbahaya
Apakah pekerja menggunakan jas
laboratorium ?
Apakah jas laboratorium dilepas bila
keluar dari laboratorium?
Apakah tersedia sarung tangan di
laboratorium?
Apakah sarung tangan di laboratorium
digunakan dengan benar ?
Apakah pekerja mencuci tangannya
Tersedianya tempat pembuangan bahan Y T
berbahaya sesuai standar
Selama bekerja di laboratorium, pekerja Y T
menggunakan jas laboratorium
Jas laboratorium tidak digunakan di luar Y T
laboratorium
Tersedia sarung tangan di laboratorium Y T
Sarung tangan digunakan sesuai dengan Y T
prosedur keamanan kerja
Mengikuti prosedur pencucian tangan Y T
setelah bekerja dengan darah? yang baik
Apakah tata ruang laboratorium Tata ruangan laboratorium bersih, cukup Y T
terlihat bersih dan baik? menjamin keselamatan kerja
Apakah petugas makan/minum di Tidak ada makanan/minuman di ruangan Y T
ruangan laboratorium ? laboratorium
Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan kekurangan :

Tindakan yang diperlukan :

7. Formulir permintaan laboratorium, pencatatan dan pelaporan laboratorium

Observasi dan Pertanyaan Indikator
Apakah digunakan formulir permintaan Digunakan formulir permintaan Y T
pemeriksaan malaria untuk setiap pemeriksaan malaria untuk setiap penderita
penderita ? form. Terlampir
Apakah formulir permintaan pemeriksaan Formulir permintaan pemeriksaan malaria Y T
malaria diisi dengan lengkap dan benar ? diisi dengan lengkap dan benar
Apakah buku register laboratorium Buku register laboratorium malaria diisi Y T
malaria diisi dengan lengkap dan benar ? dengan lengkap dan benar
Kapan informasi hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan laboratorium Y T
laboratorium dimasukkan dalam buku dimasukkan dalam buku register
register laboratorium ? laboratorium setiap selesai pemeriksaan
Apakah hasil pemeriksaan laboratorium
dicatat dalam formulir permintaan?
Berapa lama hasil pemeriksaan
laboratorium dikirim kembali ke unit
pengirim ?
Apakah dilakukan kegiatan follow up
malaria setelah hasil pemeriksaan
menunjukkan positif? 1.
2.
Hasil pemeriksaan laboratorium langsung Y T
dicatat dalam formulir malaria
Formulir malaria dikirim kembali ke unit Y T
pengirim paling lambat dalam waktu 1 hari
setelah sediaan diterima
Diperiksa spesimen untuk follow up malaria Y T
sesuai dengan spesiesnya :
P. falciparum
hari ke 4, 7, 14, 21, 28
Non falcifarum
(Untuk lab rujukan)
Observasi dan Pertanyaan
Apakah digunakan formulir uji silang ?
form. Terlampir
Apakah formulir uji silang diisi dengan
lengkap dan benar ?
Apakah buku harian petugas uji silang
diisi dengan lengkap dan benar ?
Kapan informasi hasil uji silang diberikan?
Indikator
Digunakan formulir uji silang Y T
Formulir uji silang diisi dengan lengkap dan Y T
benar yang penting data lengkap
Buku harian petugas uji silang diisi dengan Y T
lengkap dan benar -- harus
Hasil pemeriksaan uji silang diberikan Y T
segera setiap selesai pemeriksaan
(maksimal 3 minggu setelah sediaan uji
silang diterima harus
 Apakah ada umpan balik hasil uji silang umpan balik hasil uji silang selalu diberikan Y T
diberikan dari pengelola kabupaten/kota? dari pengelola kabupaten/kota

Sistem informasi yang dipakai? .........................................................................................................

Apakah ada format laporan yang sudah dibakukan (contohnya dapat diperlihatkan) Bila tidak, formatnya
laporan yang sudah dilakukan seperti apa?
Pengiriman laporan?
1. Rutin
2. Lengkap
3. Valid
4. Tepat waktu
Apakah ada umpan balik dari pengiriman laporan?
 1. Ya
2. Tidak
Bila ya apakah diterima secara berjenjang?
1. Ya
2. Tidak

Bila tidak, permasalahan apa yang memerlukan tindakan perbaikan?

............................................................................................................................................................
8. Mikroskop
Observasi dan Pertanyaan Indikator
Apakah ada mikroskop binokuler ? Minimal tersedia 1 mikroskop binokuler Y T
Apakah mikroskop binokuler Supervisor dapat menilai gambar yang jelas ketika Y T
berfungsi dengan baik ?
Apakah mekanik mikroskop
berfungsi dengan baik?
Apakah ada sumber cahaya yang
cukup
Apakah sering listrik mati pada jam
kerja?
Sumber cahaya apa yang dipakai
selama aliran listrik mati
melihat sediaan secara acak di bawah mikroskop
posisi kondensor stabil meja Y T
sediaan dapat bergerak bebas
makrometer dan mikrometer
dapat berfungsi dengan baik
Bola lampu yang berfungsi, atau cermin mikroskop Y T
diletakkan dekat sumber cahaya yang cukup
sering listrik mati pada jam kerja Y T
cermin mikroskop / memakai alat lain yang bisa Y T
dipakai (sebutkan)
Bagaimana pemeliharaan Perawatan mikroskop dilakukan dengan rutin Y T
mikroskop dilakukan ? Mikroskop disimpan dalam lemari/ kotak sesuai
pedoman
Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan kekurangan :

Tindakan yang diperlukan : ....

..

9. Penyimpanan sediaan untuk cross check

Observasi dan Pertanyaan Indikator
Apakah semua sediaan disimpan sesuai Sediaan disimpan terpisah sesuai hasil Y T
kebijakan terbaru untuk cross check ? pemeriksaan positif dan negatif
Apakah sediaan disimpan dalam kotak Sediaan disimpan dalam kotak sediaan Y T
sediaan ?
Apakah sediaan dibersihkan dengan Sediaan disimpan dalam keadaan bersih, Y T
kertas tissu sebelum disimpan ? kering dan bebas dari minyak immersi
Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan kekurangan :


Tindakan yang diperlukan : ..
10. Kompetensi petugas laboratorium.
Apakah ada pergantian petugas laboratorium sejak kunjungan supervisor yang terakhir?
1. Tidak
2. Ya, jelaskan ............
Apakah petugas yang baru telah mendapat pelatihan laboratorium pemeriksaan mikroskopik malaria
sesuai program?
1. Ya, pada tahun ..............
2. Tidak, karena ...............
Apakah saran-saran pada kegiatan cross check, supervisi, dan panel testing periode sebelumnya perlu
terus dilaksanakan ?
1. Ya
 2. Tidak, karena

11. Beban kerja

Jumlah sediaan 1 bulan Hasil pemeriksaan sediaan
terakhir Positif Negatif
Total :

Jumlah sediaan follow up 1 Hasil ulang pemeriksaan laboratorium

bulan terakhir Positif Negatif
Total : Hari- .. Hari- ..
Hari- .. Hari- ..
Hari- .. Hari- ..
 Hari- .. Hari- ..
Jumlah rata-rata sediaan yang dibaca tiap teknisi per hari?
12. Sediaan dan prosedur pewarnaan
Observasi dan Pertanyaan Indikator
Apakah bahan pemeriksaan yang 1. Ya Y T
digunakan adalah darah dari ujung jari 2. Tidak
(bayi : pada tumit kaki/ ibu jari kaki)?
Apakah digunakan kaca sediaan yang Kaca sediaan yang digunakan selalu baru Y T
baru untuk sediaan darah malaria?
Apakah kaca tersebut bersih? Kaca terlihat bersih Y T

Apakah sediaan diberi label ? Sediaan diberi label yang berisi nomor Y T

Apakah sediaan dikeringkan dalam
udara terbuka?
Bagaimana prosedur pewarnaan yang
dilakukan oleh petugas laboratorium ?
(jelaskan)
Berapa kali lensa-lensa mikroskop
dibersihkan dengan kertas lensa?
Berapa lapang pandang yang diperiksa
untuk melaporkan hasil negatif?
identitas sesuai pedoman
Sediaan dikeringkan di udara terbuka Y T
(dijelaskan cara pembuatan sediaan darah) Y T
1. Dijelaskan dengan baik dan benar
2. Dijelaskan dengan baik, tetapi tidak benar
3. Dijelaskan dengan tidak baik, tetapi benar
4. Dijelaskan dengan tidak baik dan tidak benar
Lensa objektif dibersihkan dengan kertas Y T
lensa setiap kali selesai digunakan
Pemeriksaan mikroskopis memeriksa minimal Y T
100 lapang pandang
 Observasi dan Pertanyaan
Berapa lapang pandang yang diperiksa
untuk melaporkan hasil positif ?
Bagaimana hasil dilaporkan ?
Apakah sediaan positif dan negatif
digunakan untuk pemantapan mutu
Indikator
Diperlukan lapang pandang yang cukup Y T
untuk memastikan jumlah positif. Untuk
positif +++ diperlukan pemeriksaan paling
sedikit 20 lapang pandang, untuk positif ++
diperlukan pemeriksaan sedikitnya 50 lapang
pandang dan untuk, positif + diperlukan
pemeriksaan minimal 100 lapang pandang
Hasil dan pelaporan sesuai dengan pedoman Y T
Sediaan yang positif dan negatif yang belum Y T
diwarnai digunakan untuk kontrol :
 internal? setiap hari
setiap kali digunakan reagen batch baru
Jelaskan bila ada masalah-masalah/ hambatan ..

.
Tindakan yang diperlukan
.........................................
.

13. Rapid Diagnostic Test (RDT)

Observasi dan pertanyaan Indikator
Apakah tersedia RDT di layanan? RDT tersedia hanya di layanan yang tidak ada Y T
 (rumah sakit/puskesmas/DPS/bidan fasilitas mikroskiopis (SDM, alat, dan bahan
desa) untuk pemeriksaan mikroskopis)
Dimanakah tempat penyimpanan RDT RDT disimpan pada suhu kamar (<400C) Y T
yang ada?
*untuk prosedur pemeriksaan RDT ada form tersendiri

Pertanyaan terbuka khusus QA RDT di BTKL

- Bagaimana hubungan dengan dinas kesehatan?
- Bagaimana hubungan dengan Rumah Sakit?
- Bagaimana hubungan dengan labkesda?
- Apakah pernah melakukan pemeriksaan dengan RDT?
- Darimana RDT didapat? (pengadaan sendiri/dari pusat/dari pemda)
 - Apakah pernah melakukan pemantapan mutu terhadap RDT?
- Apakah bersedia sebagai tempat rujukan untuk pemantapan mutu eksternal RDT?

14. Quality Assurance (Jaga Mutu)

Internal Quality Control
Apakah tersedia dan terpasang di dinding laboratorium :
1. Protap tertulis (pemeriksaan mikroskopis, pemeriksaan RDT, pemeliharaan mikroskop)
2. Bench Aids
Kegiatan yang dilakukan untuk QC internal :
1. Uji mutu giemsa
2. Uji mutu minyak imersi
3. Kalibrasi mikroskop
4. Kalinrasi pipet
5. Lain-lain ..
Eksternal Quality Control
Kegiatan QC eksternal yang dilakukan :
1. Uji silang (crosscheck)
2. Panel testing
3. Supervise/bimtek

Crosscheck
Apakah dilakukan crosscheck untuk sediaan darah malaria?
1. Ya
2. Tidak
Dimanakah kegiatan crosscheck dilaksanakan?
1. BLK/Labkesda
2. Dinas kesehatan
3. Puskesmas
4. Rumah sakit
Apakah diberikan umpan balik hasil crosscheck?
1. Ya
2. Tidak, alasannya .

Tes Panel
Apakah pernah dilakukan panel testing?
1. Ya, terakhir tahun :
 2. Tidak, alasannya .
Dengan dasar hasil tes panel apakah kinerja UPK ybs telah memenuhi standar yang ditetapkan oleh
pedoman ?
1. Ya
2. Tidak, alasannya .

15. Pemeriksaan ulang di tempat

Supervisor laboratorium bersama petugas laboratorium setempat harus memeriksa ulang minimal 20
sediaan sesuai dengan yang telah disiapkan supervisor.
Kesimpulan pembacaan dari petugas laboratorium setempat :
Sensitivitas :
Spesifisitas :
 Akurasi Spesies :
Error Rate :

16. Kesimpulan Umum

a. Masalah operasional :


b. Masalah teknis :

17. Saran perbaikan :

Untuk Dinas Kesehatan Provinsi :

.........................................................................
Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota :

........................................................................
Untuk Subdit Malaria, Dit. P2PTVZ :

........................................................................
Mengetahui, Petugas Laboratorium,
Kepala Instalasi/Kepala UPK

( ) ( )
NIP NIP