PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

PUSKESMAS DANGUNG-DANGUNG
Jln. Tan Malaka Km 14 Dangung-Dangung, Kecamatan Guguak
Telp: 0752-97955, Kode Pos: 26253

SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK DIRUJUK

NO: / / /

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan / Menolak

untuk dilakukan Rujukan ..Terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang Tua/Saudara:
Nama :
Umur :
Alamat :

Yang Tujuan/Sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas serta

resiko yang ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter
gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan.

Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

Dangung-Dangung,......................

Petugas Pembuat pernyataan,

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS DANGUNG-DANGUNG
Jln. Tan Malaka Km 14 Dangung-Dangung, Kecamatan Guguak
Telp: 0752-97955, Kode Pos: 26253

RUJUKAN KE SARANA KESEHATAN LAIN

NO NAMA RUMAH SAKIT NO. TELPON

1. RSUD ACHMAD DARWIS SULIKI (97718) 082392905205

2. RSUD ADNAN WD (94379)

3. RS YARSI PAYAKUMBUH (92222)

4. RS AHMAD MUCHTAR BUKITTINGGI (0752) 21322

5. RSUP Dr. M. Djamil Padang (0751) 32371

6. RSJ. HB Saanin Padang (0751) 72001

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS DANGUNG-DANGUNG
Jln. Tan Malaka Km 14 Dangung-Dangung, Kecamatan Guguak
Telp: 0752-97955, Kode Pos: 26253

DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN

NO NAMA RUMAH SAKIT NO. TELPON

1. RSUD ACHMAD DARWIS SULIKI (97718) 082392905205

2. RSUD ADNAN WD (94379)

3. RS YARSI PAYAKUMBUH (92222)

4. RSJ. HB Saanin Padang (0751) 72001