BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. U
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : labun 01/01 Ngombol Purworejo
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tgl pengkajian : 23 Maret 2013

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama
Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual,
badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika masuk
rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit
hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes militus,
hipertensi dan asma.
4. Diagnosa medis
Gagal ginjal stadium V
 III. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika
klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas
atau ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Pola nutrisi
Program di RS: Tinggi protein
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
Balance cairan :
- Input cairan :
Makan+minum :1500 cc
Air
metabolisme :275 cc (5cc/kg bb/hari) +
1775 cc
-output cairan :
Urine : 300 cc/ hari/24jam
Fases
: 100 cc +
: 400 cc
-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/
24 jam 24 jam
Balance cairan :
Input output-IWL : 1775 cc 400 cc 39,37
:+1335,63 cc
4. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
 Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah / berjalan
Ambulasi / ROM
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00
kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya
terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.
7. Pola perceptual
Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien
mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua
kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang
normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa
merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal, nyeri dirasakan
ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah dilakukan
pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.
8. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat,
dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien
berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien
tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.
9. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.
10. Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam
keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan
 baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri
dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.
11. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan berekreasi
bersama atau hanya sekedar menonton TV.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya
sekarang.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini:

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
BB pre HD : 63 kg
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik,
rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut
merata
b. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
c. Mata
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan
tidak ada udema palpebra.
d. Hidung
 Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
f. Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.
h. Abdomen
perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.
i. Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas
bawah, capillary refil 4 detik.

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah
Tanggal 24 Maret 2012
Parameter Nilai normal
HB 8,5 mg/dl 12-16 NORMAL
UREA 197 mg/dl 10-50 HIGH
CREATININ 8,46 mg/dl 0,5-1,2 HIGH
K 4,8 mmol/dl 3,4-5,4 NORMAL
NA 149 mmol/dl 135-155 NORMAL
Cl 97 mmol/dl 95-108 NORMAL
URIC ACID 7,8 mg/dl 3,4-7 HIGH
 IV. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DO : Pola nafas tidak Depresi pusat
klien tampak bernafas mengunakan efektif pernafasan
Terpasang nasal kanul 3L/mnt
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
DS :
Klien mengatakan nafas terasa sesak.
klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.
klien mengatakan batuk tetapi tidak ada
dahak
DS : Kelebihan Mekanisme
Klien mengatakan BB terakhir adalah volume cairan pengaturan melemah
63 kg
DO :
Ke dua kaki terlihat edema
BAK kurang lebih 300 cc
Capillary raffyl kurang lebih 4 detik
Balance cairan +1335,63 cc
DS : Gangguan pefusi penurunan suplai
Klien mengatakan lemes jaringan renal oksigen di ginjal
DO :
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
 Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
Urea 197 mg/dl
Creatinin 8,46 mg/dl
Kedua kaki edema
DO : Intoleransi Kelemahan
menyeluruh
klien hanya tiduran aktivitas
klien tampak terbaring lemah
Terpasang nasal kanul 3L/mnt
konjungtiva anemis
aktivitas dibantu keluarga
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
DS:
klien mengatakan mengatakan
badannya lemas.
klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.
 V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
3. Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan
oksigen
VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO HARI/ DX. NOC NIC
TANG KEPERAWATAN
GAL
1 Sabtu, Pola Nafas tidak Setelah dilakukan Posisikan pasien
23 efektif berhubungan tindakan keperawatan untuk memaksimalkan
maret dengan depresi pusat selama 3x24 jam ventilasi
2013 pernafasan pasien menunjukkan Pasang mayo bila
keefektifan pola nafas, perlu
dibuktikan dengan Lakukan fisioterapi
kriteria hasil: dada jika perlu
Mendemonstrasikan Keluarkan sekret
batuk efektif dan suara dengan batuk atau
nafas yang bersih, suction
tidak ada sianosis dan
Auskultasi suara
dyspneu (mampu
nafas, catat adanya
mengeluarkan sputum,
suara tambahan
mampu bernafas dg
Berikan
mudah, tidakada
bronkodilator
pursed lips)
Berikan pelembab
Menunjukkan jalan
udara Kassa basah
nafas yang paten
 (klien tidak merasa NaCl Lembab
tercekik, irama nafas, Atur intake untuk
frekuensi pernafasan cairan
dalam rentang normal, mengoptimalkan
tidak ada suara nafas keseimbangan.
abnormal) Monitor respirasi dan
Tanda Tanda vital status O2
dalam rentang normal Bersihkan mulut,
(tekanan darah, nadi, hidung dan secret
pernafasan) trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas

2 Sabtu Kelebihan Volume Setelah dilakukan Pertahankan catatan

23
Cairan berhubungan tindakan keperawatan intake dan output
maret
2013 dengan Mekanisme selama . Kelebihan yang akurat
pengaturan melema volume cairan teratasi Pasang urin kateter
h dengan kriteria: jika diperlukan
Terbebas dari edema, Monitor hasil lab
efusi, anaskara yang sesuai dengan
Bunyi nafas bersih, retensi cairan (BUN ,
tidak ada Hmt , osmolalitas
dyspneu/ortopneu urin )
Terbebas dari distensi Monitor vital sign
vena jugularis, Monitor indikasi
Memelihara tekanan retensi / kelebihan
vena sentral, tekanan cairan (cracles, CVP ,
kapiler paru, output edema, distensi vena
jantung dan vital sign leher, asites)
DBN Kaji lokasi dan luas
Terbebas dari edema
kelelahan, kecemasan
Monitor masukan
atau bingung
makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik
sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian
obat
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan
gejala dari odema
Perfusi jaringan Setelah dilakukan Observasi status
renal tidak efektif asuhan selama 3x24 hidrasi (kelembaban
berhubungan jam ketidakefektifan membran mukosa, TD
dengan gangguan perfusi jaringan renal ortostatik, dan
transport O2 teratasi dengan keadekuatan dinding
kriteria hasil: nadi)
Tekanan systole dan Monitor HMT, Ureum,
diastole dalam batas albumin, total protein,
normal serum osmolalitas dan
Tidak ada gangguan urin
mental, orientasi Observasi tanda-tanda
kognitif dan kekuatan cairan berlebih/
otot retensi (CVP
Na, K, Cl, Ca, Mg, menigkat, oedem,
BUN, Creat dan distensi vena leher
Biknat dalam batas dan asites)
normal Pertahankan intake dan
Tidak ada distensi vena output secara akurat
leher Monitor TTV
Tidak ada bunyi paru Pasien Hemodialisis:
tambahan Observasi terhadap
Intake output seimbang dehidrasi, kram otot
Tidak ada oedem dan aktivitas kejang
perifer dan asites Observasi reaksi
Tdak ada rasa haus tranfusi
yang abnormal Monitor TD
Membran mukosa Monitor BUN, Creat,
lembab HMT dan elektrolit
Hematokrit dbn Timbang BB sebelum
Warna dan bau urin dan sesudah prosedur
dalam batas normal.
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal
Dialisis:
Kaji temperatur, TD,
 denyut perifer, RR
dan BB
Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya
respiratory distress
Monitor banyaknya
dan penampakan
cairan
Monitor tanda-tanda
infeksi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Observasi adanya
Berhubungan tindakan keperawatan pembatasan klien
dengan
selama 3x24 jam dalam melakukan
ketidakseimbangan
antara suplai dari pasien bertoleransi aktivitas
kebutuhan oksigen
terhadap aktivitas Kaji adanya faktor
dengan Kriteria Hasil yang menyebabkan
: kelelahan
Berpartisipasi dalam Monitor nutrisi dan
aktivitas fisik tanpa sumber energi yang
disertai peningkatan adekuat
tekanan darah, nadi Monitor pasien akan
dan RR adanya kelelahan fisik
Mampu melakukan dan emosi secara
aktivitas sehari hari berlebihan
(ADLs) secara Monitor respon
mandiri kardivaskuler terhada
Keseimbangan p aktivitas (takikardi,
aktivitas dan istirahat disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
 perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
 Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual.

VII. IMPLEMENTASI
NO DX. TANGGAL J IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWA A
TAN M
1 Kelebihan 27 maret Mempertahankan S:
Volume 2013 cintake dan output Klien mengataka
Cairan yang akurat n BB terakhir
berhubungan Input : 1775cc adalah 63 kg
dengan Output : 400cc O:
mekanisme Memonitor vital sign Kedua kaki
pengaturan m dan keadaan umum terlihat edema
elemah Kesadarannya BAK kurang
compos mentis, GCS lebih 300 cc
14. Klien merasakan Capillary raffyl
badannya lemes kurang lebih 4
TD pre HD : 159/ detik
83mmHg Balance cairan
TD post HD: +1335,63 cc
150/79mmHg A:
RR: 26x/menit Masalah teratasi
HR: 78x/menit sebagian
S:36C P:
BB pre HD : 63 kg Lanjutkan
Memonitor indikasi intervensi
retensi / kelebihan
cairan yang ditandai
dengan adanya edema
pada ekstremitas
Mengkaji lokasi dan
luas edema
Monitor masukan
makanan / cairan
Makan+minum :1500
cc
Air metabolisme : 275
cc (5cc/kg
bb/hari)
Memonitor berat
badan : BB pre HD :
 63 kg
Memberikan posisi
kaki agak tinggi
Pola Nafas 23 maret Memposisikan pasien S:
tidak efektif 2013 Klien mengatakan
untuk memaksimalkan
berhubungan ventilasi yaitu posisi lemes
dengan semifowler dan O :
depresi pusat memberikan O 3 lpm Kesadarannya
pernafasan Auskultasi suara compos mentis,
nafas, catat adanya GCS 14.
suara tambahan Klien
Mengatur intake merasakan badan
cairan nya lemes
mengoptimalkan TD pre HD : 159/
keseimbangan. 83mmHg
Makan+minum :1500 TD post HD:
cc 150/79mmHg

Air metabolisme : 275 RR: 26x/menit

cc (5cc/kg bb/hari) HR:
78x/menit
S:36C
Urea 197 mg/dl
Creatinin 8,46
mg/dl
Kedua kaki
edema
A
Masalah teratasi
sebagian
P
 Lanjutkan
intervensi
Perfusi 23 maret Memonitor HMT, S:
jaringan renal 2013 Ureum, albumin, total klien mengatakan
tidak efektif protein, serum mengatakan
berhubungan osmolalitas dan urin. badannya lemas.
dengan gang Hasil laboraturium klien mengatakan
guan transport tanggal 22 maret 2013 sesak nafas jika
O2 : O2 dilepas.
Urea 197 mg/dl O:
Creatinin 8,46 mg/dl klien hanya
Pertahankan intake dan tiduran
output secara akurat klien tampak
Intake = 1775 cc terbaring lemah
Output= 400 cc Terpasang nasal
Memonitor TTV kanul 3L/mnt
TD pre HD : 159/ konjungtiva
83mmHg anemis
TD post HD: aktivitas dibantu
150/79mmHg keluarga
RR: 26x/menit Kesadarannya
HR: 78x/menit compos mentis,
S:36C GCS 14.
Pasien Hemodialisis: Klien
Mengobservasi merasakan badan
terhadap dehidrasi, nya lemes
kram otot dan TD pre HD : 159/
aktivitas kejang 83mmHg
Memonitor TD TD post HD:
TD pre HD : 159/ 150/79mmHg
 83mmHg RR: 26x/menit
TD post HD: HR:
150/79mmHg 78x/menit
Timbang BB sebelum S:36C
dan sesudah prosedur A:
BB pre HD : 63 kg Masalah teratasi
Pasien Peritoneal sebagian
Dialisis: P:
Mengkaji temperatur, Lanjutkan
TD, denyut perifer, intervensi
RR dan BB
TD pre HD : 159/
83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
Intoleransi 23 maret Mengobservasi adanya DS :
aktivitas 2013 pembatasan klien Klien mengatakan
Berhubungan dalam melakukan lemes
dengan aktivitas DO :
ketidakseimba Klien mengatakan Kesadarannya
ngan antara klien merasa sesak compos mentis,
suplai dari pada saat beristirahat GCS 14.
kebutuhan Memantau respon Klien
oksigen oksigen pasien merasakan badan
terhadap aktifitas dan nya lemes
perawatan diri TD pre HD : 159/
Pada saat berbaring 83mmHg
 RR: 26x/menit TD post HD:
HR: 78x/menit 150/79mmHg
Membantu klien untuk RR: 26x/menit
mengidentifikasi HR:
aktivitas yang mampu 78x/menit
dilakukan S:36C
Klien mengatakan Urea 197 mg/dl
klien tidak mampu Creatinin 8,46
beraktifitas klien mg/dl
mengatakan jika Kedua kaki
beraktivitas nafas edema
klien terasa sesak

Diposkan oleh satria dwi priangga di 06.10

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

5 komentar:

1.

Reza Ahmad Firdaus8 Mei 2016 20.53

thank for share

Obat Hernia

Balas

2.

Darma Wati17 Agustus 2016 19.45

Keren kak, trimh ksih

Balas
3.

Sell Tiket23 Agustus 2016 08.01

Cari TiketPesawat Online Super Cepat dan murah??

http://selltiket.com
Booking di SELLTIKET.COM aja!!!
CEPAT,.TEPAT,.DAN HARGA TERJANGKAU!!!

Ingin usaha menjadi agen tiket pesawat??