DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akreditasi
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
HAK PASIEN & KELUARGA
Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain
a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian SPO komunikasi via telepon
informasi dan edukasi
SPO seleksi Daftar obat-obat NORUM
SPO pengadaan Daftar obat elektrolit
SPO penyimpanan konsentrat
SPO pemesanan/peresepan
SPO pencatatan (transcribe)
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert SPO pendistribusian
SPO persiapan (preparing)
SPO penyaluran (dispensing)
SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan (monitoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Daftar keselamatan bedah
Checklist
e. Hand Hygiene SPO cuci tangan
SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian
risiko pasien jatuh
f. Risiko Pasien Jatuh
Daftar obat dengan efek
mengantuk
a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhan privasi pasien
b. Perlindungan terhadap : SPO memberikan perlindungan terhadap harta
Kebutuhan privasi benda milik pasien
Harta benda SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan
Kekerasan fisik fisik
Anak-anak, individu yang cacat SPO memberikan perlindungan terhadap
Lanjut usia kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu
Kerahasiaan informasi tentang pasien yang cacat & lanjut usia
SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau SPO pemberian second opinion di dalam atau di
di luar RS luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan : SPO penolakan resusitasi/ BHD Formulir penolakan
 resusitasi
Resusitasi / BHD
SPO penolakan tindakan atau pengobatan Formulir penolakan
Tindakan atau pengobatan
tindakan atau pengobatan
SPO pengkajian nyeri Rekam medis : pengkajian
f. Asesmen & manajemen nyeri
SPO manajemen nyeri nyeri
g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien &
Laporan penyelesaian
keluarga
keluhan pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan & SPO pemberian informasi pelayanan Formulir persetujuan &
pengambilan keputusan penolakan pelayanan

SPO pemberian informasi & edukasi

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan
SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga
informasi & edukasi
terhadap materi edukasi
Formulir pemberian
edukasi (individual/
b. Bahan materi edukasi kolaboratif)
Buku registrasi edukasi
pasien
Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan, bahasa
yang digunakan
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA keluarga 3. Hambatan emosional &
motivasi
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien untuk
menerima informasi
SK Direktur tentang
d. Pembentukan panitia PKRS
pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi
PKRS
Pre / post test
Daftar hadir
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi
Sertifikasi
yang efektif
Laporan kegiatan
 a. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS Penetapan indikator &
SPO keselamatan pasien evaluasi insiden
b. Keselamatan pasien keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
Bukti penyediaan alat/
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN teknologi untuk
PASIEN meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
Bukti orientasi karyaan baru
Laporan RCA tentang
adanya insiden keselamatan
pasien
Laporan bulanan KTD

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS SK Direktur tentang

a. Pembentukan Tim PONEK RS
pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan
SK Direktur tentang
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
pembentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan
SPO pelayanan infeksi oportunistik
faktor risiko IDU dan penunjang di RS
SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
n. Pembentukan Tim DOTS RS
pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
DOTS RS
 p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
q. Penerapan DOTS di RS SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan
Sertifikasi
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
Laporan kegiatan

a. Skrining/ triase SPO skrining pasien

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan SPO pendaftaran pasien rawat jalan
pasien rawat inap SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
SPO transfer pasien checklist kriteria transfer
e. Transfer (intra/ inter RS)
MoU UPK rujukan
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS
f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning
PELAYANAN
g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan
Pre/post test
j. Program Diklat :
Daftar hadir
Skrining/triase
Sertifikasi
Transfer pasien
Laporan kegiatan

ASESMEN PASIEN a. Asesmen pasien : SPO Asesmen gizi

Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri
Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh
Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan
d. Pedoman pelayanan laboratorium SPO penggunaan APD Penetapan hasil kritis &
SPO penanganan bahan infeksi ambang nilai kritis
SPOpembuangan bahan infeksi Daftar inventaris alat
SPO identifikasi risiko keselamatan Bukti kalibrasi alat
SPO pelaporan hasil Daftar reagensia esensial
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis Penetapan rentang nilai
SPO pengadaan peralatan laboratorium rujukan
 SPO pemeliharaan MoU laboratorium luar
SPO penggunaan daftar para ahli dalam
SPO penyediaan reagensia esensial bidang diagnostik
SPO penyimpanan reagensia spesialistik
SPO distribusi reagensia Jadwal para ahli dalam
SPO pengetesan reagensia bidang diagnostik
SPO penerimaan spesimen spesialistik
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
e. Program kerja unit : Daftar hadir
Keselamatan & keamanan laboratorium Pre/ post test
Pengenalan B3 yang baru dikenali Sertifikasi
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
SPO penggunaan APD Daftar inventaris alat
SPO penanganan bahan infeksi Bukti kalibrasi alat
SPOpembuangan bahan infeksi Daftar reagensia
SPO identifikasi risiko keselamatan MoU radiologi luar
SPO pelaporan hasil Daftar nama para ahli
SPO pengadaan peralatan radiologi dalam bidang diagnostik
SPO pemeliharaan spesialistik
h. Pedoman pelayanan radiologi
SPO penggunaan Jadwal para ahli dalam
SPO penyediaan reagensia , X-ray bidang diagnostik
SPO penyimpanan reagensia, X-ray spesialistik
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran & keperawatan

b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi
d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
Peralatan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit

Penyakit menular atau immuno-suppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi
f. Manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal
a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
b. Pelayanan anestesi
c. Pelayanan bedah
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
Penggunaan obat di RS
Cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang tepat bagi produk
nutrisi
Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Peresepan, pemesanan dan pencatatan
obat yang aman di rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan yang terkait
dengan penulisan resep dan pemesanan
menular atau immuno-suppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
kemoterapi
SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
SPO pelayanan tahap terminal
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi Formulir monitoring
SPO pengawasan selama anestesi selama anestesi
SPO pengawasan selama paska anestesi Formulir monitoring paska
anestesi
SPO pelayanan bedah
SPO penggunaan obat di RS Daftar stok obat RS
SPO identifikasi obat Laporan narkotik,
SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang psikotropik
SPO penyimpanan produk nutrisi MOU dg pihak luar
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan form usulan obat baru,
investigasi dan sejenisnya daftar obat baru
SPO obat sample disimpan dan dikendalikan Bukti permintaan yang
SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa tidak tersedia di RS
atau ketinggalan jaman Berita acara pemusnahan
SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa obat kadaluarsa,
atau ketinggalan jaman penarikan obat kadaluarsa
SPO peresepan, pemesanan Lihat resep/ FPO
SPO pencatatan obat di rumah sakit. Laporan IKP/KTD
SPO penanggulangan penulisan resep dan Laporan KNC
pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit
 yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan
yang harus dilaporkan ke rumah sakit
Pre/ post test
Daftar hadir
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
Sertifikasi
Laporan kegiatan

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian SPO pemberian informasi Dokumen informasi
informasi & edukasi lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI & SPO pelaporan data cakupan RS Laporan Data cakupan
INFORMASI SPO penyimpanan (retensi) berkas RM Daftar singkatan yang
c. Pedoman pelayanan rekam medis SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan tidak boleh digunakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidak sah
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen Pre/post tes, daftar hadir
informasi Sertifikasi
a. Pedoman SDM : SPO penerimaan staf STR,SIK, SIP & ijazah yang
Penerimaan staf SPO pengangkatan sudah dilegalisir
Persyaratan jabatan Usulan penambahan &
Uraian jabatan pengangkatan staf
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
audit medis
Hasil rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF Bukti verifikasi kredensial
staf dari tempat
pendidikan terakhir
e. Program kerja : Daftar hadir
Rencana Kerja & Anggaran Sertifikasi
Penempatan staf Laporan kegiatan
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
Jadwal vaksinasi &
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
imunisasi
g. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN
SK Direktur tentag
a. Pembentukan panitia PPI
pembentukan panitia PPI
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan SPO identifikasi risiko infeksi Asesmen risiko infeksi
panitia PPI : SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa sertifikat pelatihan PPI
Identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan dan material single-use Laporan hasil pemetaan
Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa yang direuse kuman dan resistensi
Peralatan dan material single-use yang SPO pembuangan benda tajam dan jarum antibiotika
direuse SPO penanganan pasien yang sudah diketahui Hasil pemeriksaan air
Pembuangan benda tajam dan jarum atau diduga infeksi menular harus di isolasi Laporan kultur kuman,
Pasien yang sudah diketahui atau diduga SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit analisa outbreak
infeksi menular harus di isolasi menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang check list pemakaian alat
Pemisahan antara pasien dengan penyakit rentan karena immunosuppressed atau lain dan MoU dengan RS pemilik
menular, dari pasien lain yang berisiko staf incinerator
tinggi, yang rentan karena SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
immunosuppressed atau lain dan staf
Cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne
c. Hand hygiene SPO cuci tangan
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA Dokumen perjanjian
c. SK pendelegasian kewenangan kontrak
d. Hospital by laws Persyaratan jabatan dan
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya dokumen pendukung
f. Mutu & keselamatan pasien Laporan bulanan kpd
g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS dewan pengawas
h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional Dokumen bukti proses
i. Struktur organisasi RS & unit kerja penetapan misi RS
j. SK etika pegawai RS Bukti pelaksanaan rapat
k. SK panitia etik RS koordinasi dengan tokoh
l. SK ijin RS masyarakat
Undangan rapat dinkes
Rapat & notulen rapat
dengan pemangku
kepentingan
Profil RS dan brosur RS
serta dokumen bukti
Bukti dokumen
pengadaan fasilitas RS dan
daftar alat & obat standar
 Daftar dokter kerjasama
Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan indikator mutu

MANAJEMEN FASILITAS & a. Fasilitas RS

KESELAMATAN
SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &
b. Keselamatan & keamanan kerja
semua area yang berisiko keamanannya

SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas

c. K3 konstruksi
fisik
SPO identifikasi B3 Daftar inventaris B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
d. Bahan & limbah berbahaya
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,
paparan & insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan SPO penanggulangan kebakaran & bencana
bencana & evaluasi
Pemberitahuan larangan
g. Larangan merokok di RS
merokok (stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan
k. Sistem utiliti SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air Daftar area berisiko
& listrik terjadi gangguan air &
SPO penggunaan sumber (air minum && listrik listrik
alternatif) Daftar sumber ( air minum
SPO identifikasi ventilasi & listrik) alternatif
SPO identifikasi gas medis Bukti pemeliharaan air
SPO identifikasi sistem kunci minum, listrik, ventilasi,
 SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas gas medis dan sistem
medis dan sistem kunci kunci
l. Program manajemen risiko :
Keselamatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD
Daftar hadir
m. Pelatihan manajemen risiko Pre/ post test
Sertifikasi