UNIVERSITAS AIRLANGGA

AIRLANGGA HEALTH SCIENCE INSTITUTE (AHSI)

Kampus C, Mulyorejo Surabaya 60115

Nomor : 126/UN3.9/TU/2016
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pelatihan Good Clinical Practice (GCP)

Kepada Yang terhormat,

1. Direktur RS Unair 6. Dekan FF
2. Direktur RSGM 7. Dekan FST
3. Ketua ITD 8. Dekan FKM
4. Dekan FK 9 Dekan FKp
5. Dekan FKG

Universitas Airlangga.

Dengan Hormat
Dalam rangka memenuhi standar penelitian klinis, Airlangga Health Science Institute (AHSI),
menyelenggarakan Good Clinical Practice (GCP) yang tidak berbayar dan bersertifikat kompetensi. Pelatihan
akan diselenggarakan pada Rabu-Kamis, Tanggall 7-8 Desember 2016, Hall Lantai 8 RS Unair. Pelatihan ini
diutamakan untuk :
1. Para Komite Etik Penelitian Rumah Sakit
2. Peneliti yang menggunakan metodologi penelitian klinis
3. Dosen yang membimbing penelitian klinis
4. Mahasiswa S2/S3 yang melakukan penelitian klinis
Untuk itu kami memeberikan kesempatan pada unit kerja saudara untuk dapat mengirimkan peserta yang
memenuhi kriteria diatas dengan jumlah masing-masing unit sebagai berikut :
No. Unit kerja Jumlah Peserta Maksimum
1 RSUA-RSKI 15 orang
2 FK 4 orang
3 FKG dan RSGM 7 orang
4 FF 3 orang
5 FKM 3 orang
6 FKp 3 orang
7 FST 3 orang
8 ITD 3 orang

Kami mohon daftar nama peserta sesuai format terlampir dapat dikirim ke AHSI paling lambat tanggal 5
Desember 2016 dan di email ke ahsi.unair.2016@gmail.com dan drtedyapri@gmail.com
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
AIRLANGGA HEALTH SCIENCE INSTITUTE (AHSI)
Kampus C, Mulyorejo Surabaya 60115

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PELATIHAN GCP

No. Nama NIP/NIK Unit No. HP Email

(Lengkap dengan Gelar) Kerja
1. dr. Robby Nur Hariansyah, Sp.A 198302272012121002
2. dr. Tedy Apriawan, Sp.BS 198104022015041001
3. dr. Tri Pudy Asmarawati, Sp.PD 198110192015042002
4. dr. Puguh Setyo Nugroho, Sp.THT-KL 197911232010121001
5. dr. Nanda Aulya Ramadhan 199004232014041001
6. dr. Maitri Anindita, Sp.M 198208062015042001
7. dr. Nia Dyah Rahmiati, Sp.JP 198410182015042002
8. dr. Cahyo Wibisono Nugroho, Sp.PD 197609092010121004
9. dr. Arga Patrianagara 198312152015041003
10. dr. Lucky Andriyanto, Sp.An 197902012010121002
11. dr. Ditaruni Asrina Utami, Sp.KFR 198304172015042001
12. dr. Azril Okta Ardhiansyah, Sp.B 198010062010121005
13. dr. Andini Dyah Sitawati, Sp.KJ 198502142015042002
14. dr. Herdiani Sulistyo Putri, Sp.An 198302142010122003
15. dr. Ismu Nugroho, Sp.B

Surabaya, Desember 2016

Dekan/ Direktur

(..)