TOKO LARIS JAYA

VILLA PAMULANG BLOK DB-2/23, RT002/019

DESA PONDOK BENDA KEC.PAMULANG
Telp. 021-7443988, 081381028257

Pamulang, 20 April 2013

Kedutaan Amerika
Di Jakarta pusat.

Subject : Application visa section

Kepada Yth,
Bapak / Ibu

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuliana
Posisi : Pemilik toko Laris Jaya
No. Passport : A3857710

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memenuhi undangan atau ajakkan
dari adik saya Jay Chai untuk pergi berlibur ke tempat Erin Finnegan dengan
alamat 4295 Aelona Street, Kilauea, Hawaii, 96722 selama 5 (lima) hari.

Dimana perjalanan tersebut semua biaya dari Indonesia ke Taiwan sampai

Hawaii dan kembali ke Indonesia akan ditanggung oleh saya sendiri. Kemudian
biaya selama di Hawaii akan ditanggung oleh Jay Chai.

Saya berjanji akan kembali ke Indonesia tepat pada waktunya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, atas perhatian Bapak / Ibu saya
mengucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Yuliana