USULAN TUNJANGAN PROFESI GURU

BULAN OKTOBER S/D DESEMBER 2016

KODEFIKASI BERKAS : (....................)

O
L
E
H

NAMA : M. YUSUF, A.Ma

NIP : 19571231 198309 1 005
NO. PESERTA : 100620120020
NO. REK. BANK BRI : 7333-01-600590-53-4
NO. HP PESERTA : 085260135755
NO. NRG : 109 257 123 108
NO. NUPTK : 5563 7356 3720 0383

SD NEGERI SATU ATAP SARAH MANE

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN PIDIE JAYA
TAHUN 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS PENDIDIKAN
SDN SATU ATAP SARAH MANE
Alamat : Jln. PT. Gotong Royong Desa Sarah Mane Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya Kode Pos : 24186

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2 / SD / /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Saifuddin, S.Pd

NIP : 19600102 198206 1 001
Tempat/Tgl. Lahir : Pidie, 02-01-1960
Jabatan : Kepala Sekolah
Intansi : SDN Satu Atap Sarah Mane
Alamat Sekolah : Jln. PT. Gotong Royong Desa Sarah Mane Kec. Meurah Dua
Kab. Pidie Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua bahan untuk pengamprahan dana tunjangan profesi guru dibuat sesuai dengan
prosedur.
2. Pembagian tugas mengajar kepada penerima tunjangan sudah sesuai dengan ketentuan
yaitu 24 JTM/Minggu.
3. Kami bertanggung jawab terhadap kebenaran data-data yang diserahkan kepada
Kementerian Agama Kab. Pidie.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk penerima tunjangan/profesi/bantuan tunjangan tahun 2016 dari
Kementerian Agama, jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Meurah Dua, 10 Oktober 2016

Kepala,

SAIDUDDIN, S.Pd
Nip. 19600102 198206 1 001
 SURAT PERNYATAAN KINERJA (SPK)
GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : M. Yusuf, A.Ma
NIP : 19571231 198309 1 005
Tempat/ Tanggal lahir : Pidie, 31 Desember 1957
Nama Tempat Tugas : SDN Satu Atap Sarah Mane
Alamat Tempat Tugas : Jln. PT. Gotong Royong Desa Sarah Mane Kec. Meurah Dua
Kab. Pidie Jaya
Telepon/ Hp : 085260135755

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru dengan total beban kerja perminggu 24 jam tatap muka.
2. Telah mengabdi sebagai guru Sekolah selama 25 Tahun, dan melaksanakan tugas
pembelajaran/ pendidikan sejak bulan Juli s/d September 2016.
3. Dengan menerima Tunjangan Profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
hasil belajar mereka; dan
4. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang pernah saya terima ke Kas
Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/ persyaratan sebagai penerima
Tunjangan Profesi sebagaimana yang diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Pemberian
Tunjangan Profesi bagi guru dalam Binaan Kementerian Agama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Meurah Dua, 10 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan,

M. Yusuf, A.Ma
NIP. 19571231 198309 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS PENDIDIKAN
SDN SATU ATAP SARAH MANE
Alamat : Jln. PT. Gotong Royong Desa Sarah Mane Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya Kode Pos : 24186

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 421.2 / SD / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Saifuddin, S.Pd

NIP : 19600102 198206 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Satu Atap Sarah Mane

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa nama dibawah ini :

Nama Lengkap : M. Yusuf, A.Ma

NIP : 19571231 198309 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Guru PAI

(1) Guru atas nama : M. Yusuf, A.Ma

Tempat/Tgl Lahir : Pidie, 31 Desember 1957 aktif melaksankan tugas, sebagai guru mata
pelajaran Pendidikan Agama Islam.
(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester Ganjil tahun
pelajaran 2016/2017 melaksankan tugas dengan beban kerja 24 Jam tatap muka (JTM), yang
terdiri dari :

Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai Guru, Mengajar : 24 JTM

b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : 0 JTM
24 JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Jika ternyata Ketrangan ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggung jawab untuk mengamati kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi sesuai
hukum dengan ketentuan ynag berlaku.

Mengetahui, Meurah Dua, Oktober 2016

Pengawas Pendidikan Agama Islam Kepala SDN Satu Atap Sarah Mane

Drs. Sulaiman Abdullah Saifuddin, S.Pd

NIP. 19691231 199503 1 008 NIP. 19600102 198206 1 001
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN PIDIE JAYA
Komplek Perkantoran Kabupaten Pidie Jaya Cot Trieng Telp. (0653) 51145
@mail : kabpidiejaya@kemenag.go.id
Meureudu 24186

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : /Kk.01.20/2/PP.00/10/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : H. Iqbal, S.Ag, M. Ag

Nip : 19701231 199603 1 006
Pangkat/Golongan : IV/a
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Pidie Jaya

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : M. Yusuf, A.Ma
NIP : 19571231 198309 1 005
Tempat/ Tanggal lahir : Pidie, 31 Desember 1957
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam (PAI)
Sekolah Pangkalan : SDN Satu Atap Sarah Mane Kec. Meurah Dua
Alamat Tempat Tugas : Jln. PT. Gotong Royong Desa Sarah Mane Kec. Meurah Dua
Kab. Pidie Jaya

Total Beban Kerja : 24 JTM (Komulatif)

Berdasarkan keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Agama Islam, Tanggal 13 Agustus 2012
Nomor : 1197 tentang penetapan Guru/Dosen/Profesor penerima Tunjangan Profesi/ Tunjangan
Khusus/ Tunjangan Kehormatan, terhitung mulai 01 Juli s/d 31 Oktober 2016, telah nyata
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran PAI pada satuan kerja SDN Satu Atap Sarah
Mane dan diberi tunjangan sebesar Rp.13.153.700 ,- ( Tiga Belas Juta Seratus Lima Puluh Tiga
Ribu Tujuh Ratus Rupiah).
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Meureudu, 2016
Kepala

Iqbal
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN PIDIE JAYA
Komplek Perkantoran Kabupaten Pidie Jaya Cot Trieng Telp. (0653) 51145
@mail : kabpidiejaya@kemenag.go.id
Meureudu 24186

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : /Kk.01.20/2/PP.00/10/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : H. Iqbal, S.Ag, M. Ag

Nip : 19701231 199603 1 006
Jabatan : Kepala Kantor
Satuan Kerja : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Pidie Jaya

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : M. Yusuf, A.Ma
NIP : 19571231 198309 1 005
Tempat/ Tanggal lahir : Pidie, 31 Desember 1957
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam (PAI)
Sekolah Pangkalan : SDN Satu Atap Sarah Mane Kec. Meurah Dua
Alamat Tempat Tugas : Jln. PT. Gotong Royong Desa Sarah Mane Kec. Meurah Dua
Kab. Pidie Jaya

Total Beban Kerja : 24 JTM (Komulatif)

Adalah benar melaksanakan tugas sebagai guru pada semester ganjil Tahun Pelajaran 2015/2016
periode Juli September secara komulatif telah memenuhi Beban Kerja Mengajar Minimal 24 Jam
Tatap Muka Per Minggu. Adapun rincian beban kerja yag telah ditetapkan oleh kepala SDN Satu
Atap Sarah Mane sebagaimana terlampir.

Selanjutna, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai
penerima tunjangan profrsi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pidie Jaya Tahun Anggaran 2016 sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Meureudu, 2016
Kepala,

Iqbal
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : M. Yusuf, A.Ma

NUPTK : 5563 7356 3720 0383
NRG : 109 257 123 108
Guru Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
Tempat/Tgl. Lahir : Pidie, 31 Desember 1957
Pendidikan : D-II PAI
Unit Kerja : SDN Satu Atap Sarah Mane

Dengan ini menyatakan saya tidak mengikuti program Sertifikasi dan tidak pernah menerima
tunjangan profesi dari Dinas Pendidikan intansi induk saya melaksanakan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Meurah Dua, 10 Oktober 2016

Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

SAIFUDDIN, S.Pd M. Yusuf, A.Ma

Nip. 19600102 198206 1 001 Nip. 19571231 198309 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : M. Yusuf, A.Ma

NUPTK : 5563 7356 3720 0383
NRG : 109 257 123 108
Guru Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
Tempat/Tgl. Lahir : Pidie, 31 Desember 1957
Pendidikan : D-II PAI
Unit Kerja : SDN Satu Atap Sarah Mane

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah mengambil cuti pada semester ganjil tahun pelajaran 2016/2017.
2. Pernah mengambil cuti, yaitu :
a.Cuti hamil, yaitu dari bulan ..s/d.
b.Cuti Alasan Penting, yaitu dari bulan ..s/d.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Meurah Dua, 10 Oktober 2016

Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

SAIFUDDIN, S.Pd M. Yusuf, A.Ma

Nip. 19600102 198206 1 001 Nip. 19571231 198309 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : M. Yusuf, A.Ma

NUPTK : 5563 7356 3720 0383
NRG : 109 257 123 108
Guru Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
Tempat/Tgl. Lahir : Pidie, 31 Desember 2016
Pendidikan : D-II PAI
Unit Kerja : SDN Satu Atap Sarah Mane

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pencairan Tunjangan Sertifikasi Guru Tahun 2016, apabila
dikemudian hari ternyata ditemui/terdapat :
c.Peraturan yang tidak memperbolehkan pencairan Sertifikasi Guru tahun 2016
d.Kekurangan persyaratan pencairan (Beban Kerja, Jam Pelajaran, dll)

Maka saya mengembalikan Tunjangan Sertifikasi Guru yang saya terima ke Kas Negara.

Meurah Dua, 10 Oktober 2016

Yang Membuat Pernyataan

M. Yusuf, A.Ma
Nip. 19571231 198309 1 005
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 SIGLI
Jl. Revolusi No. 45 Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya @-mail. man2sigli@gmail.com

DAFTAR PEMBAYARAN PERHITUNGAN TUNJANGAN PROFESI

Satuan Kerja : MAN 2 Sigli

Bulan : Mei s/d Juni 2017

GAJI POKOK PPH TANDA

N GOL/ BESARNYA JUMLAH
NAMA NIP PASAL 21 TANGAN/NOMOR
O RUANG Mei-17 Juni-17 TUNJANGAN BERSIH
(5% REKENING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III/C (Sesuai
1 ASNITA, S.Pd - SK Inpasing Rp. 2.668.900 Rp. 2.668.900 Rp. 5.337.800 Rp. 266.890 Rp. 5.070.910 3970-01-004143-53-3
GBPNS)
III/D (Sesuai
2 MARIANA, S.Ag - SK Inpasing Rp. 2.781.800 Rp. 2.781.800 Rp. 5.563.600 Rp. 278.180 Rp. 5.285.420 3970-01-007107-53-6
GBPNS)

Mengetahui, Meureudu, 30 Juni 2017

Kuasa Pengguna Anggaran / Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen, MAN 2 SIGLI,

Drs. ABDUSSAMAD ZARLI UMRAN, SIP

NIP. 19681231 199403 1 031 NIP. 19850325 200501 1 001