F O RMAT

SURVEY TERHADAP PELAKSANAAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI
DI RSUD dr. SOEDONO
MADIUN

SURVEY KPPI

2014

/
 Formulir model No.03

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUMAH SAKIT

Rumah Sakit : RSUD Dr. Soedono Madiun

Jenis/type/kelas :

OBS/ YA/ TK RESIKO/

NO INDIKATOR-INDIKATOR PENJELASAN TDK TERKAIT
BKT ADA DAMPAK
1. KOMITE/TIM PPI Pilih Komite/Tim Pimpinan RS
1.1. Apakah pembentukkan KPPI
Komite/Tim PPI dikukuhkan oleh Anggota KPPI
B
SK. Direktur?
1.2. Apakah organisasi Komite PPI KPPI
langsung dibawah Direktur B
1.3. Apakah anggota Komite/Tim KPPI
terdiri dari bagian-Unit terkait ?:
B
(sebutkan)
- Pimpinan /Managemen RS. Beri tanda yang ada
- Dokter wakil dari tiap SMF
- Laboratorium
- Farmasi
- Sterilisasi
- Perawat PPI
- Gizi
- Sanitasi
- Loundry/rumah tangga
- Pemeliharaan sarana
- House keeping
-K3
-Petugas Kamar Jenazah (sebutkan)
1.4. Apakah Tugas & kewenangan Sebutkan jenis SPO PPI
nya termasuk: (kriteria IN; tehnik aseptis;
- Pembuatan SPO PPI sterilisasi;laundry; sanitasi dll) B
SK/lainnya
- SPO Kejadian Luar biasa
- penggunaan Antibiotika Farmasi
- Penggunaan Antisetik-
disinfektan
- Masukkan untuk design ,
renovasi, perombakan
gedung tu. OK;
ICU;R.Isolasi
1.5. Apakah anggota Komite/Tim Bila ya berapa% jumlah KPPI, Diklit
pernah mendapatkan anggota yang dilatih;
pendidikan & pelatihan? dimana? Oleh siapa? Materi B
pelatihan ?
1.6. Apakah mempunyai Program Lihat jadwal rencana kerja KPPI
Pengendalian Infeksi yang dan hasil Infection Rate/
antara lain meliputi : angka kejadian Infeksi B&
- Revisi SPO berkala (3th 1X O
misalnya
- Survailan hasil: Sebutkan frekuensi & format IPCN, IPCO
IDO pelaporan
Bakteriemia/IADP
Phemonia
ISK B
Mikrobiologi
Lain-lain
(sebutkan)?
- lain-lain sebutkan B
1.7. Apakah telah melakukan Sebutkan penyediaan APD IPCN, IPCO
Survailan Proses ? dimana? Apakah mudah
Antara lain pengetahuan digunakan bila diperlukan?
petugas, Perilaku petugas : Ditanyakan kapan B&
Cuci tangan-APD menggunakan APD- cuci O
tangan

Tehnis asepsis B&O

Penggunaan Penggunaan AB lihat IPCO, Komed
Antibiotika dokumen medik atau apakah
pernah dilakukan Drug B
Utilization Study?
Waste disposal Cara penanganan B& IPL
O
Lingkungan * Diamati di ICU-NICU- OK- KPPI, IPL,
R.Isolasi B&O ruang terkait
Tindakan invasif idem KPPI, IPL,
B&O
ruang terkait
1.8. Apakah pernah dilakukan Sebutkan diskusi dalam KPPI
diskusi dari hasil kasus apa? Pemecahan
B&O
survailans/kasus PPI /KLB? masalah ? tintak lanjut?
Apakah ada tindak lanjut?
1.9. Apakah Komite/Tim pernah Bila sudah sebutkan : (Dr.: KPPI,
memberikan Dik-Lat kepada Farmasis: Personalia,
personil RS.? Jelaskan! Radiologis:Lab:Gizi; sanitasi; Diklit
- Petugas OK cleaning service; B&O
pencucian;kamar mayat;
ambulan; pemeliharaan
sarana)
- Petugas ICU B&O
- R.Isolasi B&O
- Tenaga Medik B&O
 - Tenaga keperawatan B&O
- Tenaga non medik terkait B&O
- Tenaga baru B&O
1.10. Apaka melakukan pencatatan (sebutkan: Prevalen/IR; peta KPPI,IPL, IPCN,
pelaporan mengenai : kuman; kualitas air; udara; B IPCLN
- Hasil survailan /monitoring KLB;dll.
- Umpan balik
B
- Tindak lanjut/pemecahan
B
masalah ?
-
1.11. Penanggung jawab KPPI & Direktur,
B&O
pelaksanaan PPI ? unit terkait
- IPCN (sebut kantor, jml tenaga &
- IPCO kualifikasi tenaga)
- Bagian sesuai dengan (sebutkan kualifikasi tenaga
fungsi: & DIK terkait PPI) jumlah
* Rawat Jalan
* Rawat Inap Medik: Bedah: isolasi dll
(+isolasi) sebutkan
* Kamar Operasi
* ICU-NICU
* Gawat Darurat
* Laboratorium
* Radiologi
* Sterilisasi
* Gizi
* Sanitasi
Lingkungan
* Kamar mayat Lihat poin 10
* Ambulan
* Cleaning service
*HD
*Endoscopy
*VK
*Laundry
1.1.2 Apakah pernah menangani (sebutkan kasus dan KPPI
B&
Kejadian Luar Biasa ? frekuensi & lama KLB;
O
keberhasilan)
Apakah dalam menangani KLB Sebutkan bantuan dari KPPI, Komite
dilakukan sendiri atau dengan mana? B&O lain
bantuan pihak luar RS.?
2. LINGKUNGAN Direktur
2.1 Renovasi atau konstruksi KPPI
bangunan baru Bidang
Perencanaan
Subbag
Perlengkapan
IPAL
2.1. Adakah kebijakan RS yg - Panduan ICRA Konstruksi
1 melibatkan PPI terhadap Bangunan yang di sahkan
renovasi bangunan Direktur
-ICRA
Pemantauan kwalitas udara
akibat renovasi
2.2. Air bersih:
2.2.1 Darimana Sumber Air yang
B
. digunakan ditempat pelayanan?
* Tandon berasal dari PDAM
* Tandon berasal bukan (sebutkan)
PDAM
* Tanpa Tandon langsung
PDAM
2.2.2 Apakah dilakukan klorinasi Sebutkan frekuensi
B
. pada air yang digunakan?
2.2.3 Bila ya! Apakah proses klorinasi Sebut alatnya dan pernah
. tersebut menggunakan alat ? divalidasi? B
sebutkan!
- Nama alat
- pernah divalidasi
- Kapan terakhir divalidasi
2.2.4 Pada tahap mana klorinasi Sebutkan : tandon pipa
B
. dilakukan? distribusi atau lain-lain
- tandon
- pipa distribusi
- lain-lain
2.2.5 Apakah pernah dilakukan Sebutkan frekuensi & tempat
. Pemeriksaan bakteriologis ? pengambilan sampel
B
Berapa kali ? dan pengambilan
sampel dari tahapan yang mana
* Tandon
* Unit Sterilisasi
* Kamar operasi
* ICU-NICU
* Dialisis
* Ruangan isolasi
* Laboratorium
* Gizi
* Ruangan :
* Pencucian
2.2.6 Apakah dilakukan treatment Lihat proses dan peralatan
B&O
. Waste water/ air buangan ? water treatment
IPL, IPAM, unit
2.3. Udara
terkait
2.3.1 Apakah pernah dilakukan Sebutkan frekuensi & tempat
. Pemeriksaan bakteriologis B
udara? Sebutkan!
* semua ruangan
* Kamar operasi rutin
* Kamar operasi setelah
operasi Px dengan TB
* Kamar operasi bila KLB
* Ruangan isolasi (Airbone)
* Ruangan isolasi seluruhnya
* ICU-NICU
* R. khusus imunologi rdh
* R. penyimpana barang steril
* Unit sterilisasi
* GIZI
* lain-lain
2.3.2 Setelah dilakukan pemeriksaan
. & mengetahui hasilnya, Apa B
yang dilakukan?
2.4. Sampah IPL
2.4.1 Apakah sampah Dibedakan
. antara S.medik; S.non medik B&O
dan S.tajam?
2.4.2 Bagaimana cara mengenali
. perbedaan sampah-sampah B&O
tersebut?
2.4.3 Bagaimana cara pengangkutan Dengan alat yang
. sampah dari tempat pelayanan bagaimana? B&O
ke tempat pembuangan akhir ?
- kereta tertutup
- kereta terbuka
2.4.4 Apakah petugas pengangkut/ Sarung tangan karet
. pengelola sampah Masker
menggunakan APD (Alat Sepatu karet B&O
Pelindung Diri) dalam apron
menjalankan tugas ?
- Sarung tangan karet
- Masker
- Sepatu karet
- Apron
2.4.5 Apakah di ruangan pelayanan Tempat sampah
. disediakan tempat sampah? tertutup/terbuka.
O
Sebutkan lokasi Dibedakan !
Penempatan TS.
- tempat sampah terbuka Sebutkan jumlah O
- tempat sampah tertutup Sebutkan jumlah O
 - tempat sampah khusus Untuk barang tajam O
2.4.6 Berapa kali sampah-sampah di Perhatikan apa nunggu
B&O
. tempat pelayanan dibuang ? penuh baru dibuang ?
2.4.7 Bagaimana pembuangan Cara & frekuensi
. sampah-sampah setelah pembuangan
B&O
dikumpulkan dari ruang
pelayanan
2.4.6 Apakah ada penampungan Keadaan: terbuka tertutup.
. sampah sementara ? bila ada Keamanan / safety B&O
sebutkan lokasi, keadaan nya
2.4.7 Apakah di RS ini mempunyai
. alat Pembakaran B&O
sampah /incinarator?
2.4.8 Bila tidak, dimana sampah- Bersama sampah
B
. sampah dibuang ? masyarakat ?
- Diangkut khusus ke
insinarator tempat lain
- dibuang bersama sampah
masyarakat
2.4.9 Bila ada, apa saja yang sebutkan
. dimasukkan kedalam B&O
incinarator?
3. Kamar Operasi IBS, OKM
3.1. Jumlah kamar operasi?
Kamar operasi terpisah?
O
Bagaimana Kualitas gedung
Kamar Operasi? Jelaskan
- dinding - dinding (jenis, letak almari)
- lantai (keramik; vinyl dll) Jenis, keadaan
- langit-langit Jenis, keadaan
- AC/filter udara hepa Jenis-letak :
AC window split-central-
sistem filter.
3.2. Apakah ada Pembagian zona/
O
area gedung kamar operasi?
3.3. Babaimana system udara kamar 15 X per jam bergantian/3X
operasi ?: per jam udara segar mengalir B&
dari atas kebawah O
(rekomendasi pabrik)
3.4. Apakah menggunaan lampu
O
U.V. untuk sterilisasi K.O.?
3.5. Bagaimana Tekanan ruangan
O
kamar operasi ?
3.6. Berapa Suhu kamar operasi? tidak lebih dari 24C B&O
3.7. Berapa Kelembaban dari kamar tidak lebih dari 50%
B&O
operasi ?
3.8. Bagaimana keadaan pintu Design & keadaan
B&O
kamar operasi ?
3.9. Apakah mempunyai SPO.alur
B&O
Petugas?
3.10. Apakah mempunyai SPO.alur
B&O
Penderita ?
3.11. Apakah mempunyai SPO
B&O
penjadwalan operasi ?
3.12. Apakah mempunyai SPO alur Termasuk penyimpanan
B&O
barang steril-non steril ? barang steril
3.13. Apakah mempunyai SPO. - Lokasi
penanganan disposal ? - infeksi-non infeksi B&O
- kantung tertutup
3.14. Dimana dilakukan Lingkungan OK
dekontaminasi disposal ? Unit terilisasi/CSSD O
Pencucian
3.15. Dimana dilakukan sterilisasi OK
O
peralatan bedah? Unit terilisasi/CSSD
3.16. Adakah SPO persiapan - cuci tangan bedah
B&O
operator? - kesehatan
3.17 Adakah SPO. Persiapan Px ? - pencukuran
B&O
- Antibiotika profilaksis
3.18 Adakah SPO. Peri operatif ? - tehnik asptis Bid. Keprwt
B&O
/yanmed
3.19 Adakah SPO perawatan luka? - peralatan yg digunakan B& Bid. Keprwt
O /yanmed
3.20. Adalah SPO Pengecekan udara frekuensi IPAM
B
setelah operasi kasus TB.?
3.21. Adakah SPO Penggunaan IBS, OKM
B
masker N95 pada kasus TB?
3.22. Bagaimana keadaan Sikat untuk - kering
cuci tangan bedah ? - kering disterilisasi O
- direndam disinfektan
3.23. Adakah SPO untuk Sebutkan frekuensi & cara,
pembersihan kamar operasi ? bahan yg digunakan (foging)
- rutin setiap hari
- besar :
B&O
* 1minggu / kali
* 2 minggu / kali
* 1 bulan 1 kali
* tidak pernah

4. Ruangan ISOLASI Bila ada Wadir Yan,

Kabid Medik,
Kabid Kprwt,
WKB
4.1. Adakah SPO pembagian -ruang ganti petugas
zona/area R.isolasi ? -ruang perawatan Px
- -ruang cuci tangan B&O
-ruang disposal
-kamar mandi
- Ruang ganti petugas
- Ruang perawatan Px
-Ruang cuci tangan/peralatan
 - ruang disposal
- kamar mandi
4.2. Adakah SPO Pembagian ruang -airbone isolasi
Px menurut cara penularan ? -infeksi lain B&O

4.3. Apakah Gedung didisign -tekanan negatif

dengan R.Px tekanan negatif? Aliran udara >= 6X per jam
(u/airbone) B&O
- -dinding; pintu; langit-
langit;lantai
4.4. Bagaimana system aliran udara
O
pada r.Perawatan Px ?
-AC window
-AC splite
-Udara keluar ke koridor

-Udara keluar ke area publik

- dengan menggunakan
filter/Hepa
4.5. Apakah tersedia Alat Pelindung
B&O
Diri(APD) untuk petugas & Px?
-sarung tangan
-Masker bedah/N95
-Topi
-Gaun
-Apron
-Bungkus sepatu
4.6. Apakah APD tersebut mudah - letak tempat penyimpanan
O
diperoleh bila diperlukan? - kunci?
4.7. Adakah SPO untuk penggunaan - pengetahuan petugas
B&O
APD ? - dik-lat
4.8. Adakah SPO pencegahan Cara &Kepatuhan
B&O
Baku ?
- cuci tangan prosudural
- penggunaan APD
- alur petugas-Px
- pengelolaan-disposal Tempat sampah
4.9. Adakah SPO penangan disposal - Penempatan
B&O
? - dekontaminasi
4.10 Apakah dilakukan
dekontaminasi di area R. Isolasi
O
? Bila ya, Bagaimana cara
melakukannya ?
- dengan klorin, tempat terbuka
- dengan klorin tempat tertutup
- disinfektan lain
4.11. Bagaimana keadaan & cara - dilapisi dengan plastik;
pembersihan kasur yang disposible/reuse
O
digunakan untuk merawat
penderita?
4.12. Apakah disediakan fortable X
O
ray unit?
- alat suction
- ventilator
4.13. Adakah Monitoring petugas - pencatatan jadwal
B&O
selama bertugas di R.isolasi? - bila terjadi IN termonitor

5. PENCUCIAN Laundry
5.1. Adakah SPO rangkaian - Penerimaan
penanganan linen ? - Pemilaham infeksi non B&O
infeksi
5.2. Adakah SPO pembagian - mesin cuci kasus infeksi
B&O
penggunaan alat-alat ?
5.3. Adakah SPO.
B&O
Penggunaan APD ?
- Masker
- Topi
- Sarung tangan karet
- Apron
- Sepatu karet
5.4. Adakah SPO Pengangkutan
B&O
linen ?
- alat pengangkut (trolly
tertutup/terbuka)
- infeksi-noninfeksi
- linen bersih-kotor
- pembersihan alat pengangkut
5.5. Adakah sarana cuci tangan ? O
5.6. Adakah SPO Kontrol kualitas IPL
linen bersih? t.u. linen untuk B&O
operasi
- kebersihan sampling
- keutuhan
- mikrobiologi IPL
2 minggu 1 kali
1 bulan 1 kali
3 bulan 1 kali
tidak pernah

6. CUCI TANGAN KPPI

6.1. Adakah SPO Pencegahan Prosedur&sarana:
baku ? - Cuci tangan
-Hand rub cukup tersedia +
B
lengkap sarananya
- penggunaan APD
- Penempatan Px infeksi
6.2. Apakah telah dilakukan - dik-lat
sosialisasikan keseluruh - cakupan petugas B&O
petugas terkait di RS ?
6.3. Apakah ada monitor atau - cuci tangan B&O
 survailan tentang kepatuhan - pengeringan
petugas ? - APD
- penanganan disposal

Perlengkpan
6.4. Adakah sarana Cuci tangan - letak
dengan air mengalir di tempat - jumlah
O
pelayanan ? - sabun yang digunakan
- alat pengering/ handuk

7. CLEANING SERVICE CS
7.1. Adakah SPO untuk Jenis (sapu?) & frekuensi;
pembersihan ruangan ? - lantai
B
- dinding
- peralatan Px
7.2 Apakah petugas menggunakan - masker
APD pada saat bekerja ? - sarung tangan karet
O
- sepatu karet
- apron
7.3 Adakah SPO untuk Cek SPO
pembersihan Cek ke petugas
tumpahan/percikan darah dan
B&O
cairan tubuh ? Bagaimana
pelaksanaannya?

7.4. Siapa yang melakukan supervisi Perlengkpan

B
untuk petugas CS ?

KESEHATAN K3,
8.
KESELAMATAN KERJA
8.1 Apakah saudara pernah KUISIONER
tertusuk jarum suntik atau minimal 30
benda tajam, setelah digunakan O sampel
oleh Px pada 2 minggu terakhir
ini ?
8.2. Bila pernah, Apa yang saudara
O
lakukan ?
8.3. Apakah saudara melaporkan
kejadian ini ? kepada siapa/ O
adakah tindak lanjutnya ?
8.4. Bagaimana cara saudara Ditanyakan pada petugas di
menangani semprit yang telah ruangan; laboratorium O
digunakan ?
8.5. Apakah saudara melakukan
dekontaminasi pada barang- O
barang setelah digunakan ?
8.6. Bila ya. Barang apa saja? O
Dimana dilakukan? Bagaimana
 caranya?
Pengamatan dilakukan di Terkait
9. RUANGAN
ICU-NICU, R. isolasi,Lab.
9.1 Bagaimana penyimpanan Sebutkan
korentang siap pakai O
di ruangan ?
9.2. Bagaimana persediaan & Wadah,
O
penggunakan kapas alkohol ? Cara menggunakan
-kapas dibasahi alcohol dalam
wadah tertutup
-kapas dibasahi alcohol dalam
wadah terbuka
-kapas diperas diatas wadah
sebelum digunakan
-kapas disemprot alcohol
sebelum digunakan
9.3. Bagaimana pengobatan luka Amati
O*
dilakukan ? - tehnik aseptis
- instrumen sebelum digunakan
direndam disinfektan
- Instrumen steril digunakan 1. 2.
beberapa Px kasus sama
- instrumen steril satu Px satu
set dan direused
- instrumen steril disposible
9.4. Bagaimana pengelolaan obat Pengamatan cara &
O
injeksi multiple dose ? penyimpanan
- jarum tetap diatas tutup karet
9.5.. Apakah tersedia tempat - jumlah
sampah ? - letak O
- jenis
9.6. Apakah dilakukan reuse untuk
barang-barang disposible ?
9.7. Bila ya. Sebutkan jenis , cara &
O
frekuensi, di mana dilakukan ?
9.8. Diamati tentang Termometer - jumlah
- penempatan O
- cara pemakaian/ disinfeksi
9.9. Diamati selang oksigen, alat - penggantian
O*
suction - tehnik aseptis
10 KAMAR JENASAH
10.1 Adakah kebijakan yg mengatur -Kebijakan IKF
ttg pelayanan Kamar Mayat, yg -SPO terkait pelayanan
ditujukan utk meminimalisasi -SPO Sampah infeksius,
resiko penularan pengelolaan cairan tubuh
-Kebersihan
-APD
11 GIZI
11.1 Kebijakan pedoman & SPO Kebijakan & SPO
penyelenggaraan persiapan Persiapan makanan,
makanan pemasakan, penyajian &
pengambilan sample
makanan secara rutin.
Wastafel dgn air panas
utk mencuci alat makan
di dapur.
Pengontrolan peralatan
utk periksa kuman.
APD

11.2 Sanitasi & Pengontrolan Pengelolaan alat makan

engineering secara benar: infeksius-
noninfeksius.
Tersedia wastafel air
panas utk sterilisasi
peralatan makan dan
dapur debngan 3 bak
pencuci yang berbeda.
Ventilasi positif
Tudung biologis
Thermostat pd unit
pendingin penyimpanan
bhn makanan
Perabotan masak harus
memenuhi persyaratan
fisisk & bakteriologis
(bebas kuman) & tidak
dicampur adukkan
penggunaannya
(Pemisahan telenan utk
pemotongan protein
hewani)
11.3 Penjamah makanan Sesuai dgn Permenkes
RI no 236/Menkes/IV /
1997
APD
Sceening petugas
Keterangan :
B = Bukti dokumen
O = Observasi- pengamatan
O* = Observasi dan simulasi/pertanyaan tahapan

Jumlah tempat tidur :

Jumlag dokter :
Jumlah perawat :
Kamar Operasi : terpisah Jumlah :
Unit Sterilisasi : terpusat

Ruangan yang diamati :

Kamar Operasi
Unit Sterilisasi

SINGKATAN :
1 TS: tidak significant
2 R: resiko rendah / minor
3 M: resiko moderat
4 T: resiko tinggi / mayor
5 E: resiko ekstrim / katastropik
: tidak ada cidera
: cidera ringan, misl luka lecet, dpt diatasi dengan P3K
: Cidera sedang, misl luka robek, berkurang fungsi
motorik/sensorik/psikologis/intelektual (reversible). Tidak
berhubungan dg penyakit, setiap kasus yg
memperpanjang perawatan
: cedera luas / berat, misl cacat lumpuh, kehilangan
fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual
: kematian yg tidakberhubungan dgn perjalanan
penyakitnya