LAPORAN KASUS BEDAH

LYMPHADENOPHATY AXILLA DEXTRA

Disusun oleh :

Gigin Sandria
406162042

Pembimbing :
dr. Suryo Adji, Sp.B
dr Adi Purnomo, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMBU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

21 Agustus 2017 28 Oktober 2017

 LAPORAN KASUS BEDAH

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. AD
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Ginggantani RT 01/01 Gubug
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Bangsal : Flamboyan
Status Perawatan : BPJS Kelas III
Tanggal ke Poli Bedah : 2 Oktober 2017
Tanggal Masuk RS : 2 Oktober 2017
Tanggal Operasi : 3 Oktober 2017

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dari pasien pada tanggal 4 Oktober
2017 pukul 14.00 WIB di bangsal Flamboyan RS Bhayangkara, Semarang.

Keluhan Utama
Terdapat benjolan pada aksilla sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan yang lalu pasien mengaku teraba benjolan di aksilla kanan sebesar
buah kelereng, awal muncul nyeri kemerahan dan semakin lama semakin
besar, benjolan pertama kali dirasakan di aksilla bagian atas lalu beberapa
hari kemudian benjolan pindah ke axilla bagian bawah, benjolan dapat
digerakkan (+), nyeri (+) dirasakan jika pasien kelelahan sehabis bekerja,
merah (-). Penderita mengaku benjolan semakin membesar, merah (-),
mengeluarkan cairan (-). Pasien tidak demam, tidak ada penurunan berat
badan, dan tidak ada penurunan nafsu makan, pasien belum pernah berobat
untuk keluhannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat kencing manis : Disangkal
Riwayat penyakit jantung/paru : Disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal
Riwayat keganasan : Disangkal
Riwayat operasi/trauma : Disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat kencing manis : Disangkal
Riwayat penyakit jantung/paru : Disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal
Riwayat keganasan : Disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien belum melakukan pengobatan terhadap keluhannya

Riwayat Kebiasaan
Pola makan
Tidak terganggu, pasien makan sebanyak 3 kali sehari.
Pola Tidur
Tidak terganggu, pasien tidur 7-8 jam sehari.
Pola Olahraga
Pasien sangat jarang melakukan olahraga.

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya perawatan ditanggung BPJS kelas III

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 April pukul 08:00 WIB di Bangsal
Flamboyan, RS Bhayangkara Semarang

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Frekuensi Nadi : 82x/menit
- Frekuensi Napas : 20x/menit
- Suhu Aksila : 36,6 C

2. Status Generalis
Kepala :
Bentuk normochepale, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak mudah patah. Kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata :
Palpebra superior et inferior dextra et sinistra tidak tampak edema/cekung.
Konjungtiva anemis sedikit (+/+), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva
(-/-). Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm. Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+).

 Telinga :
Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri
tarik aurikula (-/-), Kelenjar Getah Bening (KGB) pre-retro aurikuler
dextra et sinistra tidak teraba membesar, liang telinga dextra et sinistra
lapang.
Hidung :
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa hidung tidak pucat
dan tidak hiperemis.
Mulut :
Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis.
Leher :
Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB
submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar.
Thoraks :
a. Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, tidak tampak retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada krepitasi, stem fremitus kanan-kiri depan
belakang sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, thonki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di Intercostal Space (ICS) V
- Perkusi : Redup
Batas jantung kanan sepanjang garis dari ICS V Parasternal Line
(PSL) destra
Batas jantung atas ICS III PSL Sinistra
Batas jantung kiri ICS III PSL Sinistra, ICS V MCL Sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
- Inspeksi : Perut buncit, warna kulit tampak kecoklatan, tidak
terdapat kelainan kulit
- Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen, nyeri ketok
CVA (-/-)
 - Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar &lien
tidak teraba membesar
Anus dan Genitalia :
Tidak dilakukan.
Ekstremitas :
Akral teraba hangat, tidak terdapat edema dan sianosis pada kedua
ekstremitas, Capillary Refill Time (CRT) < 2 detik.
KGB :
Tidak teraba membesar pada aksila, supraklavikula, infraklavikula
3. Status Lokalis
Regio Axilla Dextra
- Inspeksi :
Tampak benjolan pada regio axilla dextra, jumlah 1 buah dengan
diameter 4 cm berbentuk bulat, berbatas tegas, warna sama dengan
kulit sekitar

- Palpasi :
Teraba massa dengan konsistensi lunak, kenyal, ukuran diameter
sekitar 4 cm, berbentuk bulat, berbatas tegas, permukaan rata, dapat
digerakkan dari dasar, tidak terfiksasi pada kulit, mobilitas (+)
kesemua arah, nyeri tekan (+)

IV. Initial Plan Diagnosis

Laboratorium Darah (3 Oktober 2017)
Nama Hasil Angka Satuan
Pemeriksaan Normal
Hematologi
Hematokrit 39,2* 40-50 %
MCV 83,1 80-97 m3
MCH 25,2 26,5-33,5 Pg
MCHC 30,4 31,5-35,0 g/dl
RDW 14,1 10,0 s.d 15,0 %
MPV 7,4 6,5 s.d 11,0 m3
PDW 8,3 10,0 s.d 18,0 %
Waktu Perdarahan 210 1 s.d 5 Menit
Waktu Pembekuan 750 6 s.d 16 Menit
Hemoglobin 11,9 13,0 18,0 g/dl
Eritrosit 4.72 4,5 5,5 Juta/mm3
Trombosit 494000* 150.000- /mm3
450.00
Leukosit 8400 4000 11.000 /mm3
V. Assessment
Diagnosis Kerja :
Lymphadenopathy Axilla Dextra

Diagnosis Banding :
Hemangioma, Lymphoma Hodkin

VI. Initial Plan Treatment

Pre-operatif
Inform consent
Pemeriksaan TTV
Pemeriksaan laboratorium terakhir sebelum op
Infus RL 20 tpm
Injeksi Cebactam 1 gr (1 jam pre-op)
Puasa 6 jam sebelum operasi

Operatif
Ekstirpasi Biopsi

Laporan Operasi
o Tanggal, jam operasi : 3 Oktober 2017 jam 08.30
o Nama dokter bedah : dr. Suryo Adji, Sp.B
o Nama dokter anestesi : dr. Dodi, Sp.An
o Jenis anestesi : Anestesi Umum
o Diagnosa pra bedah : Lymphadenophaty Axilla
o Diagnosa pasca bedah : Lymphadenophaty Axilla
o Uraian Pembedahan :
1. Informed Consent
2. Pasien dalam anestesi umum tidur dalam posisi terlentang
3. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah sekitar
yang ingin diakukan tindakan
4. Pasang duk steril
5. Insisi diatas tumor sampai menembus subkutis
6. Diseksi dengan klem bengkok mengelilingi tumor
7. Jepit tumor menggunakan klem dan selanjutnya tumor di
ekstirpasi
8. Rawat perdarahan
9. Memasang drain untuk luka
10. Luka operasi dijahit secara simple interrupted
11. Luka ditutup degan sufratulle dan kassa kering
12. Operasi selesai
 Post Operatif
Infus RL 20 tpm
Cebactam 1 x 1g IV
Ketorolac 3 x 30 g
Asam Mefenamat 3 x 500 mg

VII. Initial Plan Monitoring

Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
Skala nyeri

VIII. Initial Plan Education

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
oleh pasien yaitu tumor jinak yang berada dibawah kulit
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan operasi yang
akan dilakukan untuk mengangkat massa tersebut
Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan rekurensi yang dapat terjadi
setelah operasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk kontrol dan rawat luka setelah
operasi
IX. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Qua ad functionam : ad bonam
Quo ad sananctionam : ad bonam

X. Komplikasi yang dapat terjadi

Nyeri luka pasca operasi
Infeksi luka pasca operasi
Perdarahan pasca operasi

XI. Resume
1 bulan yang lalu pasien mengaku teraba benjolan di aksilla kanan sebesar
buah kelereng, awal muncul nyeri kemerahan dan semakin lama semakin besar,
benjolan pertama kali dirasakan di aksilla bagian atas lalu beberapa hari kemudian
benjolan pindah ke axilla bagian bawah, benjolan dapat digerakkan (+), nyeri (+)
dirasakan jika pasien kelelahan sehabis bekerja, merah (-). Penderita mengaku
benjolan semakin membesar, merah (-), mengeluarkan cairan (-). Pasien tidak demam,
tidak ada penurunan berat badan, dan tidak ada penurunan nafsu makan, pasien belum
pernah berobat untuk keluhannya.
Dari pemeriksaan fisik tanggal 3 April 2017 pukul 08:00 WIB di bangsal
Flamboyan RS Bhayangkara Semarang, didapatkan :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis, Glasgow Coma Scale 15
c. Tanda vital : dalam batas normal
Status generalis
Kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, paru, jantung, abdomen, ekstremitas,
kulit, dan KGB dalam batas normal.
Status lokalis
Inspeksi :
Tampak benjolan pada regio axilla dextra, jumlah 1 buah dengan diameter 4
cm berbentuk bulat, berbatas tegas, warna sama dengan kulit sekitar.
Palpasi :
Teraba massa dengan konsistensi lunak, kenyal, ukuran diameter sekitar 4 cm,
berbentuk bulat, berbatas tegas, permukaan rata, dapat digerakkan dari dasar, tidak
terfiksasi pada kulit, mobilitas (+) kesemua arah, nyeri tekan (+).