DAFTAR DOKUMEN DAN FASILITAS UNTUK AKREDITASI VERSI 2012
KOMPARTEMEN I : KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
Kebijakan/Panduan
a. Skrining
b. Triase
c. Pendaftaran pasien rawat
jalan & penerimaan
pasien rawat inap
d. Identifikasi pasien (SKP 1)
e. Penundaan pelayanan
atau pengobatan
f. Transfer dan Rujukan
pasien (intra/ inter RS)
(termasuk di dalamnya ttg
kriteria keluar dan masuk
pelayanan intensif serta
kriteria rujukan ke RS
lain)
Pokja Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
PIC Cek Kebijakan/Panduan/SPO PIC Cek Dokumen Lain2 PIC Cek
SPO skrining pasien Rekam medis
SPO Triage Sertifikasi pelatihan
Triage
SPO pendaftaran pasien
rawat jalan
SPO penerimaan pasien
rawat inap
SPO penahanan pasien untuk
observasi
SPO penanganan pasien bila
tidak tersedia tempat tidur
yang dituju
SPO pemasangan gelang
identifikasi pasien
SPO penundaan pelayanan Rekam medis
atau pengobatan
SPO pemberian informasi
SPO transfer pasien intra RS checklist kriteria
SPO rujukan pasien antar RS transfer/rujuk
Uraian Tugas dan
Wewenang
pendamping pasien
dirujuk
MoU dg UPK rujukan
Daftar RS rujukan
dan pelayanan yang
dimiliki
Bukti proses
penyusunan kriteria
Sertifikat pelatihan
transfer pasien
Proses rujukan
didokumentasikan
1
 dalam rekam medis
(formulir catatan
rujukan)
g. Rencana pemulangan SPO pemulangan pasien checklist discharge
pasien SPO pulang paksa (rawat planning
jalan & rawat inap)/ penolakan rekam medis
(termasuk di dlmnya ttg pelayanan atau pengobatan
kebijakan menetapkan
bhw resume asuhan
pasien dibuat oleh DPJP
sebeum pasien pulang
dari RS)

h. Panduan Resume Medis SPO pembuatan resume Formulir RM resume

terdiri dari : pasien pulang (ranap) medis pasien ranap
Kebijakan tentang resume SPO pembuatan resume Formulir resume
pasien pulang (resume pasien rawat jalan rawat jalan
ranap): Rekam medis
- Dibuat oleh DPJP
sebelum pasien
pulang
- Berisi tttg : alasan
masuk RS,
penemuan kelainan
fisik yang penting,
prosedur, diagnosis
dan pengobatan yang
telah dilakukan,
pemberian medika
mentosa dan
pemberin obat waktu
pulang, status/kondisi
pasien waktu pulang,
instruksi follow
up/tindak lanjut

i. Pelaksanaan praktik SPO pelaksanaan praktik

kedokteran kedokteran

2
j. Panduan Koordinasi Prosedur pelayanan oleh Uraian tugas dan
pelayanan pasien (antara DPJP wewenang DPJP
DPJP dengn dokter dan Rekam medis
nakes lain)
k. Pemberian edukasi dan SPO pemberian informasi Rekam medis
informasi pasien (PPK) pelayanan yg berisi :
pelayanan yang dianjurkan,
hasil pelayanan yang
diharapkan, perkiraan biaya.
l. Kebijakan RS dalam SPO cara mengatasi, Data Cakupan RS
mengidentifikasi membatasi dan mengurangi (demografi pasien)
hambatan dalam populasi hambatan dalam pelayanan
pasiennya pasien
m. Panduan Pelayanan SPO pemeliharaan Bukti pemeliharaan
Ambulance transportasi RS fasilitas
transportasi/ambulan
ce
n. Program Diklat : Pre/post test
Skrining/triase Daftar hadir
Transfer pasien Sertifikat
Komunikasi Efektif Laporan kegiatan

1. Panduan Skrining Pasien

2.
3. Panduan Identifikasi Pasien
4. Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
5. Panduan Praktik Kedokteran
6. Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
7. Panduan Informasi Pelayanan Pasien
8. Panduan Pelayanan Unit Intensif
9. Panduan Pemulangan Pasien
10. Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
11. Panduan Pelayanan Ambulance