PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Rofidatul I. Tanggal Resume : 9 Oktober 2017 Jam: 09.00

NIM : 132311101025 Ruangan : Seruni

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. A
Tgl Lahir : 16 Desember 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Wonodadi, Seduri
No. RM : 185xxx
Ruangan : Seruni
Diagnosa Medis : close fraktur clavikula distal, fraktur metakarpal digiti 3,
fraktur mandibula, fraktur maxilla
Tindakan :

RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
tidak dapat menggerakkan tubuhnya bagian kepala dan ekstremitas atas serta
ekstremitas bawah

b. Riwayat kesehatan sekarang:

klien mengalami kecelakaan (menabrak pohon) di daerah Lumajang pada hari
Rabu (4 Oktober 2017). Klien sempat tidak sadarkan diri. Klien kemudian
segera dibawa ke RS Bina Sehat Jember. Setelah mendapatkan perawatan
selama 1 hari, klien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Klien dicurigai
mengalami fraktur cervikal, selanjutnya klien di pasang collar neck. Klien
dirawat di ruang Seruni. Klien mengeluhkan sulit menggerakkan bagian kepala,
rahang, bahu, dan jari-jari tangan kiri, serta lutut kanan dan kiri

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

klien baru pertama kali mengalami fraktur. Klien tidak memiliki riwayat
penyakitt kronis seperti penyakit jantung, DM, dan lainnya
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Kepala : pipi kiri tampak bengkak
Mata : kelopak mata kiri tampak lebam
Hidung : terdapat luka pada hidung, hidung tampak kotor, ada bekas perdarahan
Mulut : terdapat fraktur pada mandibula dan maksila (sinistra), luka pada mulut,
terdapat jahitan pada bibir, bibir bengkak, mulut sulit dibuka, 4 gigi depan lepas,
mulut kotor, ada bekas darah
Leher : terpasang neck collar
Ekstremitas : terdapat close fraktur clavikula dextra, fraktur metakarpal digiti 3
sinistra, terdapat luka pada patella dextra dan sinistra, terdapat luka pada pedis
dextra

S (Subjektif):
Klien mengatakan sulit menggerakkan tubuhnya bagian kepala, bahu, tangan kiri,
jari-jari tangan kiri, lutut kanan, dan lutut kiri

O (Objektif):
Kekuatan otot 4 3
3 3
Terdapat close fraktur clavikula dextra
Terdapat fraktur metakarpal digiti 3 sinistra

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):

Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal

P (Perencanaan):
1. Kaji kemampuan mobilisasi klien
2. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang pentingnya mobilisasi
3. Lakukan dan ajarkaan keluarga latihan gerak aktif pada ekstremitas yang sehat
4. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
5. Persiapkan untuk pembedahan
6. Latih klien untuk mengubah posisi (duduk/semi fowler)

I (Implementasi)
09.00 mengkaji kemampuan mobilisasi klien
09.05 mengajarkan pada klien dan keluarga tentang pentingnya mobilisasi
09.08 melakukan dan ajarkaan keluarga latihan gerak aktif pada ekstremitas yang
sehat
09.12 melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

Evaluasi
S
Klien mengatakan masih susah menggerakkan tangan kiri dan mampu
menggerakkan tangan kanan
Klien mengatakan mengerti tentanng pentingnya mobilisasi
Klien mengatakan akan melakukan mobilisasi
O
Klien mampu menggerakkan ekstremitas yang sakit secara pasif
A
Masalah teratasi sebagian
P
Intervensi no 1,3,4,5 dilanjutkan