PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Rofidatul I. Tanggal Resume : 10 Oktober 2017 Jam:

07.50
NIM : 132311101025 Ruangan : Seruni

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. A
Tgl Lahir : 16 Desember 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Wonodadi, Seduri
No. RM : 185xxx
Ruangan : Seruni
Diagnosa Medis : close fraktur clavikula distal, fraktur metakarpal digiti 3,
fraktur mandibula, fraktur maxilla
Tindakan :

RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Nyeri pada lutut kanan dan kiri

b. Riwayat kesehatan sekarang:

klien mengalami kecelakaan (menabrak pohon) di daerah Lumajang pada hari
Rabu (4 Oktober 2017). Klien sempat tidak sadarkan diri. Klien kemudian
segera dibawa ke RS Bina Sehat Jember. Setelah mendapatkan perawatan
selama 1 hari, klien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Klien dirawat di ruang
Seruni. Saat ini klien mengeluhkan nyeri pada kedua lututnya.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

klien baru pertama kali mengalami fraktur. Klien tidak memiliki riwayat
penyakitt kronis seperti penyakit jantung, DM, dan lainnya

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

 Kepala : pipi kiri tampak bengkak
Mata : kelopak mata kiri tampak lebam
Hidung : terdapat luka pada hidung, hidung tampak kotor, ada bekas perdarahan
Mulut : terdapat fraktur pada mandibula dan maksila (sinistra), luka pada mulut,
terdapat jahitan pada bibir, bibir bengkak, mulut sulit dibuka, 4 gigi depan lepas,
mulut kotor, ada bekas darah
Ekstremitas : terdapat close fraktur clavikula dextra, fraktur metakarpal digiti 3
sinistra, terdapat luka pada patella dextra dan sinistra, terdapat luka pada pedis
dextra

S (Subjektif):
Klien mengatakan kedua lutut nyeri saat digerakkan, skala 4, nyeri tumpul dengan
durasi 1-2 menit

O (Objektif):
Terdapat luka pada kedua lutut
Klien tampak meringis
Luka dibalut

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):

Nyeri akut b.d cedera fisik

P (Perencanaan):
1. Kaji karakteristik nyeri secara komprehensif
2. Ajarkan teknik pengontrolan nyeri nonfarmakologis seperti nafas dalam
3. Pantau TTV
4. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik

I (Implementasi)
10.00 mengkaji karakteristik nyeri secara komprehensif
11.05 mengajarkan teknik pengontrolan nyeri nonfarmakologis seperti nafas dalam
12.00 mengukur TTV
12.10 mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

Evaluasi
S
Klien mengatakan lututnya masih nyeri dengan skala 3, nyeri tumpul timbul
saat digerakkan dengan durasi 1-2 menit
O
Klien tampak meringis, klien mampu melakukan nafas dalam
A
Masalah teratasi sebagian
P
Intervensi no 1,2,3,4,5 dilanjutkan