LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR

SUPRACELLA YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN
EKSISI TUMOR TRANSCRANIAL DI RUANG
INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
RSD DR. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh
Rofidatul Inayah, S.Kep
NIM 132311101025

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN
Tumor Supracella yang akan dilakukan tindakan
Eksisi Tumor Transcranial
oleh Rofidatul Inayah, S. Kep
NIM 132311101025

a. Definisi Supracella
Tumor otak merupakan sebuah lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati
ruang di dalam tengkorak (Smeltzer & Bare, 2001).Tumor otak merupakan adanya
lesi yang ditimbulkan karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang
tumbuh di otak, meningen, dan tengkorak. Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif
yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna) membentuk massa dalam
ruang tengkorak kepala (intrakranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla
spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer
maupun metastase, apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri
disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti
kanker paru, payudara, prostat, ginjal, dan lain-lain disebut tumor otak sekunder
(Sylvia & Wilson, 2005).
Tumor Supracella merupakan

b. Anatomi Fisiologi
1. Sistem saraf pusat
a) Otak

Gambar 1. Bagian-bagian otak

 Sebagian besar otak terdiri dari neuron, glia, dan berbagai sel
pendukung. Otak manusia mempunyai berat 2% dari berat badan orang
dewasa (3 pon), menerima 20% curah jantung, memerlukan 20%
pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400 kilokalori energi setiap
harinya. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi
dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses
metabolisme oksidasi glukosa (Price & Wilson, 2006).
Otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu cerebrum, cerebellum,
brainstem (batang otak), dan limbic system (sistem limbik).
1) Cerebrum
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga
disebut dengan nama cerebral cortex, forebrain, atau otak depan.
Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir,
analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan
kemampuan visual. Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat)
bagian yang disebut lobus yaitu lobus frontal, lobus parietal, lobus
occipital dan lobus temporal.
- Lobus frontal merupakan bagian lobus yang terletak pada
bagian depan cerebrum. Lobus ini berhubungan dengan
kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi,
perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian,
kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan
kemampuan bahasa secara umum.
- Lobus parietal berhubungan dengan proses sensor perasaan
seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
- Lobus temporal berhubungan dengan kemampuan
pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk
suara.
- Lobus occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan
dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia
 mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap
oleh retina mata (Muttaqin, 2008).

Gambar 2. Lobus-lobus pada cerebrum

2) Cerebellum
Cerebellum atau otak kecil adalah bagian dari sistem saraf pusat
yang terletak di bagian belakang tengkorak (fossa posterior
cranial). Semua aktivitas pada bagian ini di bawah kesadaran
(involuntary). Fungsi utama cerebelum yaitu mengkoordinasi dan
memperhalus gerakan otot serta mengubah tonus dan kekuatan
kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
Apabila terjadi cedera pada cerebelum, dapat mengakibatkan
gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot sehingga gerakan
menjadi tidak terkoordinasi (Price dalam Muttaqin, 2008).
3) Brainstem
Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau
rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang
punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur
fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung,
mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan
sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari)
saat datangnya bahaya (Puspitawati, 2009).
 Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:
- Mesencephalon atau otak tengah (mid brain) adalah bagian
teratas dari batang otak yang menghubungkan cerebrum dan
cerebelum. Mesencephalon berfungsi untuk mengontrol respon
penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur
gerakan tubuh, dan fungsi pendengaran.
- Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari
sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga
sebaliknya. Medulla oblongata mengontrol fungsi involunter
otak (fungsi otak secara tidak sadar) seperti detak jantung,
sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
- Pons disebut juga sebagai jembatan atau bridge merupakan
serabut yang menghubungkan kedua hemisfer serebelum serta
menghubungkan midbrain disebelah atas dengan medula
oblongata. Bagian bawah pons berperan dalam pengaturan
pernapasan. Nukleus saraf kranial V (trigeminus), VI
(abdusen), dan VII (fasialis) terdapat pada bagian ini.
4) Limbic system (sistem limbik)
Sistem limbik merupakan suatu pengelompokan fungsional yang
mencakup komponen serebrum, diensefalon, dan mesensefalon.
Secara fungsional sistem limbik berkaitan dengan hal-hal sebagai
berikut.
- Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan
pada tingkah laku individu
- Suatu respon sadar terhadap lingkungan
- Memberdayakan fungsi intelektual dari korteks serebri secara
tidak sadar dan memfungsikan batang otak secara otomatis
untuk merespon keadaan
- Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan menggali
kembali simpanan memori yang diperlukan
 - Merespon suatu pengalaman dan ekspresi suasana hati,
terutama reaksi takut, marah, dan emosi yang berhubungan
dengan perilaku seksual (Muttaqin, 2008).

b) Meninges
Otak merupakan bagian tubuh yang sangat penting yang dilindungi oleh
tulang tengkorak yang keras, jaringan pelindung, dan cairan otak. Dua
macam jaringan pelindung utama yaitu meninges dan sistem ventrikular.
Meninges terdiri dari tiga lapisan yaitu
1) Durameter
Durameter merupakan lapisan paling luar yang tebal, keras, dan
fleksibel tetapi tidak dapat diregangkan (unstrechable).
2) Arachnoid membran
Arachnoid membran merupakan lapisan bagian tengah yang
bentuknya seperti jaringan laba-laba. Sifat lapisan ini lembut,
berongga-rongga, dan terletak dibawah lapisan durameter.
3) Piameter
Piameter merupakan lapisan pelindung yang terletak pada lapisan
paling bawah (paling dekat dengan otak, sumsum tulang belakang,
dan melindungi jaringan-jaringan saraf lain). Lapisan ini
mengandung pembuluh darah yang mengalir di otak dan sumsum
tulang belakang. Antara piameter dan membran arachnoid terdapat
bagian yang disebut dengan subarachnoid space (ruang sub-
arachnoid) yang dipenuhi oleh cairan serebrospinal (CSS)
(Puspitawati, 2009).
 Gambar 3. Lapisan meninges

c) Sistem Ventrikulus
Otak sangat lembut dan kenyal sehingga sangat mudah rusak. Selain
lapisan meninges, otak juga dilindungi oleh cairan serebrospinal (CSS)
di subarachnoid space. Cairan ini menyebabkan otak dapat mengapung
sehingga mengurangi tekanan pada bagian bawah otak yang dipengaruhi
oleh gravitasi dan juga meilndungi otak dari guncangan yang mungkin
terjadi. CSS ini terletak dalarn ruang-ruang yang saling berhubungan
satu dengan yang lain. Ruang-ruang ini disebut dengan ventrikel
(ventricles). Ventrikel berhubungan dengan bagian subarachnoid dan
juga berhubungan dengan bentuk tabung pada canal pusat (central canal)
dari tulang belakang. Ruang terbesar yang berisi cairan terutama ada
pada pasangan ventrikel lateral (lateral ventricle). Ventrikel lateral
berhubungan dengan ventrikel ketiga (third ventricle) yang terletak di
otak bagian tengah (midbrain). Ventrikel ketiga dihubungkan ke
ventrikel keempat oleh cerebral aqueduct yang menghubungkan ujung
caudal ventrikel keempat dengan central canal. Ventrikel lateral juga
membentuk ventrikel pertama dan ventrikel kedua (Puspitawati, 2009).
CSS merupakan konsentrasi dari darah dan plasma darah yang
diproduksi oleh choroid plexus yang terdapat dalam keempat ventrikel
tersebut. Sirkulasi CSS dimulai dalam ventrikel lateral ke ventrikel
ketiga, kemudian mengalir ke cerebral aqueduct ke ventrikel keempat.
Dari ventrikel keempat mengalir ke lubang-lubang subarachnoid yang
 melindungi keseluruhan SSP. Volume total CSS sekitar 125 ml dan daya
tahan hidupnya (waktu yang dibutuhkan oleh sebagian CSS untuk
berada pada sistem ventrikel agar diganti oleh cairan yang baru) sekitar
3 jam. Apabila aliran CSS ini terganggu, misalnya karena cerebral
aqueduct diblokir oleh tumor dapat menyebabkan tekanan pada ventrikel
karena dipaksa untuk mengurangi cairan yang terus menerus diproduksi
oleh choroid plexus sementara alirannya untuk keluar terhambat. Dalam
kondisi ini, dinding-dinding ventrikel akan mengembang dan
menyebabkan kondisi hydrocephalus. Bila kondisi ini berlangsung terus
menerus, pembuluh darah juga akan mengalami penyempitan dan dapat
menyebabkan kerusakan otak (Puspitawati, 2009).

Gambar 4. Sistem ventrikel otak

d) Sumsum Tulang Belakang (Medula Spinalis)

Sumsum tulang belakang terletak memanjang didalam rongga tulang
belakang, mulai dari ruas-ruas tulang leher sampai ruas-ruas tulang
pinggang yang kedua.Sumsum tulang belakang terbagi menjadi dua
lapis, yaitu lapisan luar berwana putih dan lapisan dalam berwarna
kelabu.Lapisan luar mengandung serabut saraf dan lapisan dalam
mengandung badan saraf.Pada sumsum tulang belakang terdapat saraf
sensorik, saraf motorik, dan saraf penghubung.Fungsinya adalah sebagai
 penghantar impuls dari otakdan ke otak serta sebagai pusat pengatur
gerak refleks.

2. Sistem saraf tepi

Sistem saraf tepi tersusun dari semua saraf yang membawa pesan dari
dan ke sistem saraf pusat.Kerjasama antara sistem pusat dan sistem saraf
tepi membentuk perubahan cepat dalam tubuh untuk merespon rangsangan
dari lingkunganmu.Sistem saraf ini dibedakan menjadi sistem saraf somatis
dan sistem saraf otonom.
a) Sistem saraf somatis (saraf sadar)
Sistem saraf somatis terdiri dari 12 pasang saraf kranial dan 31 pasang
saraf sumsum tulang belakang (spinal) Kedua belas pasang saraf otak
akan menuju ke organ tertentu, misalnya mata, hidung, telinga, dan kulit.
Saraf sumsum tulang belakangkeluar melalui sela-sela ruas tulang
belakang dan berhubungan dengan bagian-bagian tubuh, antara lain kaki,
tangan, dan otot lurik.Saraf-saraf dari sistem somatis menghantarkan
informasi antara kulit, sistem saraf pusat, dan otot-otot rangka. Proses ini
dipengaruhi saraf sadar sehingga dapat dikontrol untuk menggerakkan
atau tidakmenggerakkan bagian-bagian tubuh di bawah pengaruhsistem
ini.
b) Sistem saraf otonom
Sistem saraf otonom mengontrol kegiatan yang tidak bergantung pada
keputusan. Sistem ini mengatur kontraksi otot-otot yang tidak berada di
bawah kontrol kesadaran seperti otot jantung, sekresi semua digestif atau
kelenjar keringat, dan aktivitas organ-organ endokrin. Sistem saraf
ototnom mempunyai dua pembagian yaitu secara anatomi dan fungsional
yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis (Smeltzer &
Bare, 2001).
- Sistem saraf simpatis
Fungsi dari sistem saraf simpatik adalah mempercepat denyut jantung,
memperlebar pembuluh darah, memperlebar bronkus, mempertinggi
 tekanan darah, memperlambat gerak peristaltik, memperlebar pupil,
meningkatkan sekresi adrenalin, menghambat sekresi empedu, dan
menurunkan sekresi ludah.
- Sistem saraf parasimpatik
Susunan saraf parasimpatik berupa jaring-jaring yang berhubung-
hubungan dengan ganglion yang tersebar di seluruh tubuh.Urat
sarafnya menuju ke organ tubuh yang dikuasai oleh susunan saraf
simpatik. Sistem saraf parasimpatik memiliki fungsi yang
berkebalikan dengan fungsi sistem saraf simpatik.

c. Etiologi
Penyebab tumor otak hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti,
walaupun telah banyak penelitian yang dilakukan.Beberapa faktor resiko yang
dapat menimbulkan resiko terjadinya tumor otak sebagai berikut
1. Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali
pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada
anggota-anggota sekeluarga. Sindrom herediter seperti tuberous sclerosis
retinoblastoma, multiple endrocrine neoplasma bisa meningkatkan resiko
tumor otak. Selain itu sindroma seperti turcot dapat menimbulkan
kecenderungan genetik untuk glioma tetapi hanya 2%.
2. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenerasi. Radiasi jenis ionizing radiation bisa
menyebabkan tumor otak jenis neuroephitelial tumors, meningiomas, dan
nerve sheath tumors, selain itu paparan terhadap sinar x dapat meningkatkan
risiko tumor otak.
3. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar
yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam
proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan
 hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem
saraf pusat. Infeksi virus yang dipercayai bisa menyebabkan tumor otak
adalah virus Epseien-barr.
4. Substansi-substansi karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas
dilakukan.Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti
methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea, nitrosamides, dan nitrosoureas bisa
menyebabkan tumor sistem saraf pusat.
5. Gaya hidup
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa makanan seperti makanan yang
diawetkan, daging asap atau acar berkorelasi dengan peningkatan risiko
tumor otak. Risiko tumor otak menurun ketika individu makan lebih banyak
buah dan sayuran.

d. Klasifikasi tumor otak

Tumor otak dapat diklasifikasikan sebagai berikut Batticaca (2008):
1. Klasifikasi tumor otak berdasarkan jenis tumor adalah sebagai berikut
- Jinak
a. Acoustic neuroma
Tumor pada saraf kranial ke delapan saraf untuk pendengaran dan
keseimbangan. Neuoma akustik dapat tumbuh lambat dan mencapai
ukuran besar sebelum diagnosa ditegakan.
b. Meningioma
Jenis tumor yang berkembang pada meningenatau membran yang
melapisi sistem saraf pusat, yaitu otak dan tulang belakang
c. Pituitary adenoma
Jenis tumor yang menyerang kelenjar pituitari dan dapat mengganggu
produksi hormon
d. Astrocytoma (grade I)
Astrocytoma polisitik menyerang sel penyokong otak, tumbuh lambat
namun tidak menyerang jaringan sekitarnya
 - Maligna
a. Astrocytoma (grade 2,3,4)
Astrocytoma grade 2 adalah tumor yang memiliki pertumbuhan yang
lambat namun menyerang jaringan disekitarnya. Astrocytoma grade 3
merupakan tumor maligna yang memiliki pertumbuhan cepat dan
menyebar ke jaringan disekitarnya. Astrocytoma grade 4 yaitu tumor
yang menyebar agresif menyerang jaringan otak.
b. Oligodendroglioma
Tumor langka yang berkembang di otak, hal ini terjadi karena sel-sel
yang terletak di jaringan ikat mengelilingi sel-sel saraf otak.
2. Klasifikasi tumor otak berdasarkan lokasi tumor adalan sebagai berikut
- Tumor intradural
1) Ekstramedular
a. Cleurofibroma
b. Meningioma
2) Intramedular
a. Astrocytoma
Tumor yang menyerang sel penyokong otak
b. Oligodendroglioma
Tumor langka yang berkembang di otak, hal ini terjadi karena sel-sel
yang terletak di jaringan ikat mengelilingi sel-sel saraf otak.
c. Hemangioblastoma
- Tumor ekstradural
Merupakan metastase dari lesi primer biasanya pada payudara, prostat,
tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung.

e. Tanda gejala tumor otak

Tumor otak menunjukkan manifestasi klinis yang tersebar bila tumor ini
menyebabkan peningkatan TIK serta tanda dan gejala lokal sebagai akibat dari
tumor yang mengganggu bagian spesifik dari otak. Gejala klinis tumor otak
sering dikaitkan dengan gejala peningkatan TIK yaitu sebagai berikut
(Smeltzer & Bare, 2001).
1. Nyeri kepala
Nyeri kepala merupakan gejala tersering dapat bersifat dalam dan terus-
menerus dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri hebat pada pagi hari dan
lebih hebat saat beraktivitas sehingga dapat meningkatkan TIK pada saat
membungkuk, batuk dan mengejan. Nyeri kepala dapat berkurang bila
diberi aspirin dan kompres air dingin di daerah yang sakit. Nyeri kepala
digambarkan dalam atau meluas atau dangkal tetapi terus menerus. Tumor
frontal menghasilkan sakit kepala pada frontal bilateral, tumor kelenjar
hipofisis menghasilkan nyeri yang menyebar antara 2 pelipis, tumor
serrebelum menghasilkan nyeri daerah suboksipital bagian belakang kepala.
2. Muntah
Muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah (vagal) pada medula
oblongata.Sering terjadi pada anak-anak dan berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial yang disertai pergeseran batang otak.
Muntah dapat terjadi didahului dengan mual dan dapat proyektil
3. Papiledema
Papil edema disebabkan oleh stres vena yang menimbulkan pembengkakan
papila saraf optikus. Bila terjadi pada pemeriksaan oftalmoskopi tanda ini
mengisyaratkan terjadinya kenaikan tekanan intra kranial. Terkadang
disertai gangguan penglihatan termasuk pembesaran bintik buta dan fungsi
penglihatan berkurang.
4. Gejala terlokalisasi
Lokasi gejala-gejala terjadi spesifik sesuai dengan gangguan daerah otak
yang terkena, menyebabkan tanda-tanda yang ditunjukkan lokal seperti pada
ketidaknormalan sensori dan motorik, perubahan penglihatan, dan kejang.
Tanda gejala berdasarkan letak tumor dapat dilihat sebagai berikut
(Smeltzer & Bare, 2001).
1) Lobus frontalis
 Perubahan mental, hemiparesis, ataksia dan gangguan bicara. Perubahan
mental bermanifestasi sebagai perubahan ringan dalam kepribadian.
Beberapa penderita mengalami periode depresi, bingung atau periode
ketika tingkah laku penderita menjadi aneh. Perubahan tersering adalah
perubahan dalam berargumentasi yang sulit dan memberi penilaian.
Hemiparesis disebabkan oleh tekanan pada daerah lintasan motorik dekat
tumor.
2) Lobus oksipital
Tumor pada bagian ini dapat menyebabkan timbulnya kejang konvulsif,
gangguan penglihatan, halusinasi penglihatan, dan hilangnya penglihatan pada
setengah lapang pandangan pada sisi yang berlawanan dari tumor.
3) Lobus temporalis
Tumor pada bagian ini menyebabkan tinitus, halusinasi pendengaran,
afasia sensorik, kelumpuhan otot wajah.
4) Lobus parietalis
Hilang fungsi sensorik, kortikalis, gangguan lokalisasi sensorik,
gangguan penglihatan.
5) Cerebulum
Tanda dan gejalan yaitu pusing, ataksia (kehilangan keseimbangan) atau
gaya berjalan yang kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot-otot tidak
terkoordinasi dan mistagmus (gerakan mata berirama tidak disengaja)
biasanya menimbulkan gerakan horizontal. Papil oedema, nyeri kepala,
gangguan motorik, hipotonia, dan hiperekstremitas sendi
6) Korteks motorik
Biasanya timbul kejang pada salah satu sisi tubuh (kejang Jacksonian)
7) Intrakranial
Biasanya menunjukkan adanya gangguan kepribadian, konfusi, gangguan
fungsi bicara, dan gangguan gaya berjalan terutama pada lansia
8) Kortek parasentalis posterior dan lobus parasentralis
Tumor yang menyerang korteks prasentralis posterior menyebabkan
kelemahan/kelumpuhan pada otot-otot wajah, lidah dan ibu jari. Tumor
 yang menyerang bagian ini menyebabkan kelemahan pada kaki
ekstremitas bawah.

f. Patofisiologi tumor otak

Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis yang progresif yang
disebabkan oleh dua faktor yaitu gangguan fokal oleh tumor dan kenaikan
tekanan intrakranial (TIK). Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan
pada jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak
dengan kerusakan jaringan neuron. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang
ditimbulakn tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak yang
mengakibatkan terjadi kehilangan fungsi secara akut dan dapat diperparah
dengan gangguan serebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi
perubahan kepekaan neuron akibat kompresi, invasi dan perubahan suplai
darah ke dalam jaringan otak (Batticca, 2008).
Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor
seperti bertambahnya massa dalam tengkorak, edema sekitar tumor dan
perubahan sirkulasi CSS. Tumor ganas menyebabkan edema dalam jaringan
otak yang diduga disebabkan oleh perbedaan tekanan osmosis yang
menyebabkan penyerapan cairan tumor. Obstruksi vena dan edema yang
disebabkan oleh kerusakan sawar di otak menimbulkan peningkatan volume
intrakranial dan meningkatkan TIK (Batticca, 2008).
Peningkatakan TIK membahayakan jiwa jika terjadi dengan cepat.
Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan
untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila tekanan
intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini meliputi volume darah
intrakranial, volume CSS, kandungan cairan intrasel, dan mengurangi sel
parenkim otak. Kenaikan tekanan yang tidak diatasi akan menimbulkan
herniasi unkus serebellum. Herniasi unkus timbul jika girus medialis lobus
melalui insisura tentorial karena adanya lobus temporalis bergeser ke inferior
melalui insisura tentorial karena adanya massa dalam hemisfer otak. Herniasi
menekan mesensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf
 otak ke 3. Pada herniasi serebellum, tonsil serebellum bergeser ke bawah
melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior.Kompresi medulla
oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat.Perubahan fisiologis yang
terjadi akibat peningkatan intrakranial yang cepat adalah bradikardi progresif,
hipertensi sistemik dan gangguan pernafasan (Batticca, 2008).

g. Komplikasi
Komplikasi yang ditimbulkan pada tumor otak yaitu (Ariani, 2012):
1. Edema Serebral
Peningkatan cairan otak berlebih yang menumpuk disekitar lesi sehingga
menambah efek massa yang mendesak.
2. Hidrosefalus
3. Herniasi Otak
4. Epilepsi
5. Kematian

h. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada tumor otak yaitu
(Gisenberg, 2005):
1. CT scan dan MRI
Memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur data awal
ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau tanda-tanda
penyakit otak yang difus atau fokal dan salah satu tanda spesifik dari
sindrom atau gejala-gejala tumor.
 Gambar 5 Gambaran neuroma akustik

Gambar 6 Gambaran potongan sagital MRI adenoma hipofisis

Gambar 7 Glioma serebri (kanan) Meningioma intrakranial (kiri)

2. Pemeriksaan cairan serebrospinal
Tujuan untuk melihat adanya sel-sel tumor. Pemeriksaan ini tidak rutin
dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang besar.
Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui pemeriksaan patologi
anatomi sebagai cara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses-
proses infeksi (abses cerebri).
3. Biopsi
Tujuan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis
4. Angiografi Serebral
Tujuan memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor
serebral.
 5. Elektroensefalogram (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor
dan dapat memungkinkan untuk megevaluasi lobus temporal pada waktu
kejang

i. Penatalaksanaan
Untuk tumor otak ada tiga metode utama yang digunakan dalam
penatalaksaannya yaitu (Gisenberg, 2005):
1. Terapi Medikamentosa
Antikonvulsan untuk kejang dan kortikosteroid seperti dexametason untuk
mengurangi peningkatan tekanan intra kranial. Steroid juga dapat
memperbaiki defisit neurologis fokal sementara dengan mengobati edema
otak.
2. Pembedahan
Pembedahan merupakan pilihan utama untuk mengangkat tumor.
Pembedahan pada tumor otak bertujuan utama untuk melakukan dekompresi
dengan cara mereduksi efek massa sebagai upaya menyelamatkan nyawa
serta memperoleh efek paliasi. Pembedahan memerlukan insisi tulang
(kraniotomi). Pendekatan ini digunakan untuk mengobatai pasien
meningioma, neuroma akoustik, astrositoma kistik pada serebellum, tumor
kongenital, dan beberapa granuloma.
3. Radiotherapy
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam penatalaksanaan
proses keganasan. Radioterapi memiliki banyak peranan pada berbagai jenis
tumor otak. Radioterapi diberikan pada pasien dengan keadaan inoperabel,
sebagai adjuvant pasca operasi, atau pada kasus rekuren yang sebelumnya
telah dilakukan tindakan operasi.Pada dasarnya teknik radioterapi yang
dipakai adalah 3D conformal radiotherapy, namun teknik lain dapat juga
digunakan untuk pasien tertentu seperti stereotactic
radiosurgery/radiotherapy (Kemenkes RI, 2015).
4. Chemotherapy
Kemoterapi pada kasus tumor otak saat ini sudah anyak digunakan karena
diketahui dapat memperpanjang survival rate dari pasien terutama pada
kasus oligodendroglioma. Kemoterapi pada tumor otak tidak bersifat
kuratif, tujuan utama dari kemoterapi adalah untuk menghambat
pertumbuhan tumor dan meningkatkan kualitas hidup (quality of life) pasien
selama mungkin (Kemenkes RI, 2015).
 PATHWAY

Herediter, virus, radiasi, gaya hidup, bahan karsinogenik

Pertumbuhan sel otak abnormal

Tumor otak Risiko nutrisi kurang dari Hipertermi

kebutuhan tubuh

Peningkatan massa otak Obtruksi saluran CSS

muntah Suhu tubuh >>

Penekanan jaringan otak Penyumbatan di ventrikel

Kehilangan fungsi Perubahan suplai darah Batang otak Subkortikal
secara akut sesuai akibat tumor menyebabkan Infiltrasi invasi jaringan otak Ventrikel otak membesar tertekan tertekan
area yang terkena nekrosis jaringan otak

Gangguan suplai darah otak Udema serebral Hidrosefalus Kehilangan

autoregulasi serebral
Tumor cerebellum
Hipoksia serebral TIK >>
Kompresi subkortikal
dan batang otak
Papiledema dini, Tubuh melakukan kompensasi Tubuh melakukan kompensasi
Nyeri kepala, Traksi dan
dengan mempercepat pernafasan (butuh waktu berhari-hari sampai
gangguan pergerakan pergeseran
berbulan bulan) dengan cara:
Gagal struktur peka Nyeri akut
<<volume darah intrakranial
nyeri dalam
Ketidakefektifan pola nafas <<volume cairan serebospinal
Hambatan mobilitas fisik rongga
<< kandungan cairan intra sel
intrakranial
mengurang sel-sel parenkim

Gangguan perfusi jaringan Herniasi serebral Bergesernya ginus medialis Statis vena serebral
lobus temporal ke inferior

Obstruksi sistem
Gangguan Gangguan penglihatan serebral
Papil edema
persepsi sensori Obtruksi drainage
vena retina
 Tumor serebrum
Lobus parasentralis Korteks motorik

Kelemahan pada kaki kejang Lobus temporalis Lobus frontalis Lobus parietalis Lobus oksipitalis
dan ekstremitas bawah

Afasia, halusinasi Hilangnya fungsi Gangguan penglihatan,

Hambatan Mobilitas Resiko cedera Gangguan perubahan
sensorik, gangguan halusinasi penglihatan
Fisik emosi dan tingkah laku,
lokalisasi sensorik
gangguan mental,
gangguan bicara,
hemiparesis
Gangguan persepsi sensori
Intra Operasi Post Operasi

Tindakan infasif
Post Anastesi Luka post operasi
Luka eksisi
Penurunan kerja Jaringan Jaringan
Penurunan
medulla oblongata terputus terbuka
kerja pons
Perdarahan Port de entry
Penurunan Merangsang Proteksi
Resiko Infeksi refleksi batuk Penurunan kerja area sensorik kurang
Kehilangan otot eliminasi
banyak cairan
Akumulasi sekret
Nyeri Akut Invasi
Penurunan
Resiko Syok peristaltik usus Bakteri
Hipovolemik Ketidakefektifan
bersihan jalan Resiko Infeksi
nafas Konstipasi
Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian Fokus
1. Anamnesis
Anamnesis pada klien dengan tumor otak dapat dilakukan sebagai berikut
1) Data demografi
nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung
jawab, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa
medis.
2) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan biasanya berhubungan dengan peningkatan TIK
dan adanya gangguan fokal sepeti nyeri kepala hebat, muntah-muntah,
kejang dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Kaji bagaimana terjadi nyeri kepala, mual, muntah, kejang dan
penurunan tingkat keasadaran dengan pendekatan PQRST.Adanya
penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan
perubahan didalam intrakranial.Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi.Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif dan koma.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji adanya riwayat nyeri kepala sebelumnya.Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit saat ini dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Untuk mengetahui riwayat kesehatan keluarga sebelumnya apakah ada
yang memiliki riwayat tumor otak atau tidak
6) Pemeriksaan Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Dikaji apakah klien mengerti tentang penyakitnya dan bagaimana
pengambilan keputusan saat sakit
b. Pola nutrisi metabolik
Nafsu makan hilang, adanya mual muntah selama fase akut,
kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, kesulitan
menelan gangguan pada refleks palatum dan faringeal
c. Pola eliminasi
Perubahan pola berkemih dan buang air besar
d. Pola aktifitas dan latihan
Gangguan tonus otot terjadinya kelemahan otot, gangguan tingkat
kesadaran, resiko trauma karena epilepsi, hemiparesis, ataksia,
gangguan penglihatan dan merasa mudah lelah
e. Pola tidur dan istirahat
Susah untuk beristirahat atau mudah tertidur
f. Pola persepsi kognitif dan sensori
Pusing, sakit kepala, kelemahan, tinitus, afasia motorik, gangguan
rasa pengecapan, penciuman dan penglihatan, penurunan memori,
pemecahan masalah, kehilangan kemampuan masuknya rangsang
visual, menurunan kesadaran sampai dengan koma, tidak mampu
merekam gambar, tidak mampu membedakan kanan/kiri
g. Pola persepsi dan konsep diri
Perasaan tidak berdaya dan putus asa, emosi labil dan kesulitan
untuk mengekspresikan
h. Pola peran dan hubungan dengan sesama
Masalah bicara dan ketidakmampuan dalam berkomunikasi
(kehilangan komunikasi verbal/ bicara pelo )
i. Reproduksi dan seksualitas
Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas atau
pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas
 j. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
Adanya perasaan cemas, takut, tidak sabar ataupun marah, perasaan
tidak berdaya, putus asa, respon emosional klien terhadap status saat
ini, mudah tersinggung, mekanisme koping yang biasa digunakan
dan orang yang membantu dalam pemecahan masalah
k. Sistem kepercayaan
Agama yang dianut, apakah kegiatan ibadah terganggu atau tidak
b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien diamati mulai saat pertama kali bertemu dengan
pasien dilanjutkan mengukur TTV, kesadaran pasien diamati sadar
sepenuhnya (komposmentis, apatis, somnolen, delirium semi koma,
koma, keadaan sakit diamati apakah berat, sedang, ringan atau tampak
tidak sakit.
2. Pengkajian saraf kranial
a) Saraf I
Pada klien tumor otak yang tidak mengalami kompresi saraf ini
tidak memiliki kelainan pada fungsi penciuman.
b) Saraf II
Gangguan lapang pandang disebabakan lesi pada bagian tertentu
dari lintasan visual. Pada pemeriksaan funduskopi dapat ditemukan
adanya papiledema. Tanda yang menyertai papailedema dapat
terjadi gangguan penglihatan termasuk pembesaran bintik buta dan
amaurosis fugaks (saat ketika penglihatan berkurang).
c) Saraf III, IV, dan VI
Adanya kelumpuhan unilateral atau bilateral dari saraf VI
memberikan manifestasi pada suatu tanda adanya glioblastoma
multiforms
 Gambar 8 glioblastoma multiforms
d) Saraf V
Pada tumor otak yang tidak menekan saraf trigeminus, tidak ada
kelainan pada fungsi saraf ini. Pada neurolema yang menekan saraf
ini akan didapatkan adanya paralisis wajah unilateral
e) Saraf VII
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
f) Saraf VIII
Pada neurolema didapatkan adanya tuli persepsi. Tumor lobus
temporalis menyebabkan tinitus dan halusinasi pendengaran yang
mungkin diakibatkan iritasi korteks pendengaran temporalis atau
korteks yang berbatasan
g) Saraf IX dan X
Kemampuan menelan kurang baik dan terdapat kesulitan membuka
mulut
h) Saraf XI
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius
i) Saraf XII
Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, indra
pengecapan normal
3. Pengkajian sistem motorik
Keseimbangan dan koordinasi, lesi serebellum mengakibatkan
gangguan pergerakan. Gangguan ini bervariasi bergantung pada ukuran
dan lokasi spesifik tumor dalam serebellum. Gangguan yag paling
sering dijumpai yang kurang mencolok tetapi memiliki karakteristik
yang sama dengan tumor serebellum adalah hipotonia (tidak ada
 resistensi normal terhadap regangan dan perpindahan anggota tubuh
dari sikap aslinya) dan hiperekstenbilitas sendi. Gangguan dalam
koordinasi berpakaian merupakan ciri khas pada klien dengan tumor
lobus temporalis.

Gambar 9 Gangguan koordinasi berpakaian

4. Pengkajian refleks
Gerakan involunter: pada lesi tertentu yang memberikan tekanan pada
area fokal kortikal tertentu, biasanya menyebabkan kejang umum,
terutama pada tumor lobus oksipital
5. Pengkajian sistem sensorik
Mungkin nyeri kepala merupakan gejala umum yang paling sering
dijumpai pada klien tumor otak. Nyeri dapat digambarkan bersifat
dalam, terus-menerus, tumpul, dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri
ini paling hebat waktu pagi hari dan menjadi lebih hebat oleh aktivitas
yang biasanya meningkatkan tekanan intrakranial, seperti
membungkuk, batuk dan mengejan. Nyeri kepala dapat berkurang bila
diberi aspirin dan kompres air dingin di daerah yang sakit. Nyeri kepala
digambarkan dalam atau meluas atau dangkal tetapi terus menerus.
Tumor frontal menghasilkan sakit kepala pada frontal bilateral, tumor
kelenjar hipofisis menghasilkan nyeri yang menyebar antara 2 pelipis,
tumor serrebelum menghasilkan nyeri daerah suboksipital bagian
 belakang kepala. Nyeri kepala oksipital merupakan gejala pertama pada
tumor fosa posterior. Kira-kira sepertiga lesi supratentorial
menyebabkan nyeri kepala frontal.
6. Pemeriksaan fisik (B1-B6)
a. B1 (Breathing)
Inspeksi pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi
pada medulla oblongata didapatkan adanya gangguan pernafasan
seperti irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan
nafas, disfungsi neuromuskuler
b. B2 (Blood)
Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada
medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan sirkulasi .
c. B3 (Brain)
Tumor otak sering menyebabkan berbagai defisit neurologi
tergantung dari gangguan fokal dan adanya peningkatan TIK.
Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan dengan pengkajian pada sistem lainnya. Trias klasik
pada tumor kepala adalah nyeri kepala, muntah dan papiledema.
d. B4 (Bladder)
Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis yang luas.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual dan muntah pada fase akut.Mual dan muntah terjadi
sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata.
Muntah paling sering terjadi pada anak-anak dan berhubungan
dengan peningkatan tekanan intracranial disertai pergeseran batang
otak. Muntah dapat terjadi tanpa didahului mual dan dapat berupa
muntah proyektil.
f. B6 (Bone)
 Adanya gangguan beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensorik mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas
dan istirahat.
7. Pemeriksaan penunjang
a. CT scan dan MRI
Memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur
data awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau
tanda-tanda penyakit otak yang difus atau fokal dan salah satu
tanda spesifik dari sindrom atau gejala-gejala tumor.

Gambar 5 Gambaran neuroma akustik

b. Pemeriksaan cairan serebrospinal
Tujuan untuk melihat adanya sel-sel tumor. Pemeriksaan ini tidak
rutin dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang
besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui
pemeriksaan patologi anatomi sebagai cara yang tepat untuk
membedakan tumor dengan proses-proses infeksi (abses cerebri).
c. Biopsi
Tujuan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan
untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis
d. Angiografi Serebral
Tujuan memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak
tumor serebral.
e. Elektroensefalogram (EEG)
 Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati
tumor dan dapat memungkinkan untuk megevaluasi lobus temporal
pada waktu kejang.

Diagnosa Keperawatan
a. Pre operasi
1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial, terhambatnya suplai darah ke otak
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kompresi pada pusat
pernapasan di medulla oblongata, kelemahan otot-otot pernapasan,
kegagalan fungsi pernapasan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan kompresi/perubahan tempat jaringan otak
dan peningkatan tekanan intrakranial
4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kompresi/ perubahan
tempat jaringan otak, obstruksi drainage vena retina
5. Hipertermi berhubungan dengan kompresi subkortikal akibat peningkatan
tekanan intrakranial
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kompresi/perubahan tempat
jaringan otak
7. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial
8. Risiko cedera berhubungan dengan gangguan dalam cara berjalan, vertigo,
dan/atau gangguan penglihatan, sekunder akibat kompresi/perubahan tempat
jaringan otak.
b. Intra operasi
1. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan luka eksisi
2. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka eksisi
c. Post operasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret
post anastesi
2. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi
3. Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus post anastesi
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi bakteri pada luka post operasi
Intervensi Keperawatan

1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, terhambatnya suplai darah ke otak
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kompresi pada pusat pernapasan di medulla oblongata, kelemahan otot-otot
pernapasan, kegagalan fungsi pernapasan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan kompresi/perubahan tempat jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial
4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kompresi/ perubahan tempat jaringan otak, obstruksi drainage vena retina
5. Hipertermi berhubungan dengan kompresi subkortikal akibat peningkatan tekanan intrakranial
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kompresi/perubahan tempat jaringan otak
7. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
8. Risiko cedera berhubungan dengan gangguan dalam cara berjalan, vertigo, dan/atau gangguan penglihatan, sekunder akibat
kompresi/perubahan tempat jaringan otak.
d. Intra operasi
1. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan luka eksisi
2. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka eksisi
e. Post operasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret post anastesi
2. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi
3. Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus post anastesi
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi bakteri pada luka post operasi
No.Dx DiagnosaKeperawatan
2. Ketidakefektifan pola nafas Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Deviasi
Deviasi
Deviasi yang Deviasi Tidak
ringan
berat dari cukup sedang dari adadeviasi
dari
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil kisaran berat dari kisaran dari kisaran
kisaran
normal kisaran normal normal
normal
normal
1 2 3 4 5
0415 Status 041501 Frekuensi pernafasan
pernafasan Irama pernafasan
041502
041504 Suara auskultasi nafas
041508 Saturasi oksigen
Sangat Berat Berat Cukup Ringan Tidak ada
1 2 3 4 5
0403 Status Penggunaan alat bantu
040309
pernafasan: nafas
ventilasi 040310 Suara nafas tambahan
Pernafasan dengan bibir
040312
mengerucut
040313 Dispnea saat istirahat
040314 Dispnea saat latihan
 No. NIC Intervensi Rasional
3140 Manajemen 1. Posisikan pasien untuk maksimalkan ventilasi Menjaga jalan nafas pasien
jalan nafas 2. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedotan tetap paten
lendir
3. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
4. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan,sebagaimana mestinya
3320 Terapi oksigen 1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier Membantu pemenuhan
2. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan kebutuhan oksigen pasien
3. Monitor aliran oksigen
4. Monitor kemampuan pasien untuk mentolerir pengangkatan oksigen saat makan
5. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
3350 Monitor 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas Memantau pemenuhan
pernafasan 2. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi oksigen pasien
3. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti SaO2, SvO2, SpO2)
sesuai dengan protokol yang ada
4. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas tersebut
5. Monitor hasil foto thoraks

No Diagnosa Keperawatan
3. Nyeri Akut Definisi: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual ataupun potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Assosiation fot the Study
of Pain; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi.
Tidakpern Kadang- Secara
Jarang
ah kadang Sering konsisten
No. NOC No.Indikator KriteriaHasil menunju
menunjuk menunjukk menunjukkan menunjukk
kkan
kan an an
 1 2 3 4 5
1605 160502 Mengenali kapan nyeri terjadi
Kontrol 160501 Menggambarkan faktor penyebab
Nyeri Menggunakan tindakan
160504 pengurangan nyeri tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik yang di
160505
rekomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap
160513 gejala nyeri pada profesional
kesehatan
Mengenali apa yang terkait
160511 dengan gejala nyeri

Cukup
Berat Sedang Ringan Tidak ada
berat
1 2 3 4 5
2102 Tingkat 210201 Nyeri yang dilaporkan
nyeri
210204 Panjangnya periode nyeri
Menggosok area yang terkena
210221
dampak
210217 Mengerang dan menangis
210206 Ekspresi nyeri wajah
210208 Tidak bisa beristirahat
210224 Mengerinyit
210225 Mengeluarkan keringat berlebih
 210218 Mondar mandir
210219 Focus menyempit
210209 Ketegangan otot
210215 Kehilangan nafsu makan
210227 Mual
210228 Intoleransi makanan
No. NIC Intervensi Rasional
1400 Manajeme 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onsert/durasi, Membantu pasien untuk
n nyeri frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya dan faktor pencetus. mengenal nyeri dan
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada merek yang mengurangi nyerinya
tidak dapat berkomunikasi secara efektif dalam bentuk
3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemamtauan yang ketat nonfamakologis maupun
4. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri farmakologis.
5. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya: tidur, nafsu
makan, performa kerja, perasaaan, pengertian, hubungan, tanggung jawab peran)
6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan
dan antisipasi akan ketidaknyamanan akibat prosedur.
7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
8. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti: biofeeback, TENS, hypnosis, relaksasi,bimbingan
antisipatif, terapi music, terapi bermain, terapi aktifitas, akupresur, aplikasi panas/dingin dan
pijatan)
9. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik dari dokter.
6482 Manajeme 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang Memanipulasi lingkungan
nlingkunga optimal. pasien untuk mendapatkan
n: 2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk beristirahat kenyamanan yang optimal
kenyaman 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
an 4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
5. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti balutan lembab, posisi selang,
 balutan yang tertekan, seprei kusut, maupun lingkungan yang menggangggu.
6. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan

No.Dx Diagnosa Keperawatan

8. Risiko Cedera Definisi :Rentan mengalami cedera fisik aibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu, yang
dapat mengganggu kesehatan.
10 dan lebih 7-9 4-6 1-3 Tidak ada
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
1912 191201 Jatuh saat berdiri
191202 Jatuh saat berjalan
191203 Jatuh saat duduk
191204 Jatuh dari tempat tidur
Kejadian jatuh 191205 Jatuh saat dipindahkan
191206 Jatuh saat naik tangga
191207 Jatuh saat turun tangga
191209 Jatuh saat ke kamar mandi
191210 Jatuh saat membungkuk
Cukup
Berat Sedang Ringan Tidak ada
berat
1 2 3 4 5
1913 191301 Lecet pada kulit
191302 Memar
191303 Luka gores
 Keparahan 191304 Luka bakar
cedera fisik Ekstremitas keseleo
191305
191306 Keseleo tulang punggung
191307 Fraktur ekstremitas
191308 Fraktur pelvis
191309 Fraktur panggul
191310 Fraktur tulang punggung
191311 Fraktur tulang tengkorak
191312 Fraktur muka
191313 Cedera gigi
191314 Cedera kepala terbuka
191315 Cedera kepala tertutup
191316 Gangguan mobilitas
191319 Kerusakan kognisi
191320 Penurunan tingkat kesadaran
191321 Trauma liver
191322 Limfa pecah
191323 Perdarahan
191324 Trauma perut
No. NIC Intervensi Rasional
6486 Manajemen 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta riwayat Memonitor dan
Lingkungan: perilaku di masa lalu memanipulasi lingkungan
Keselamatan 2. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di lingkungan (misalnya, [bahaya] fisik, biologi dan fisik untuk meningkatkan
 kimiawi) keamanan
3. Singkirkan bahan berbahaya dari lingkungan jika diperlukan
4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahan berbahaya dan berisiko
5. Sediakan alat untuk beradatasi (misalnya, kursi untuk pijakan dan pegangan tangan)
6. Gunakan peralatan perlindungan (misalnya, pengekangan, pegangan pada sisi, kunci intu,
pagar, dan gerbang) untuk emmbatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang
membahayakan
7. Beritahu pada lembaga yang berwenang untuk melakukan perlindugan lingkungan (misalnya,
dinas kesehatan, pelayanan lingkungan, badan lingkungan hidup dan polisi)
8. Siapkan nomor telefon emergensi untuk pasien (misalnya, [nomor] polisi, dinas kesehatan
lokal dan pusat kontrol racun)
9. Monitor lingkungan terhadap terjadinya terjadinya perubahan status keselamatan
10. Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke lingkungan yang lebih aman (misalnya, rujukan
status asisten rumah tangga)
11. Inisiasi danatau lakukan program skrining terhadap bahan yang membahayakan lingkungan
(misalnya, logam berat dan randon)
12. Edukasi individu dan kelompok yang berisiko tinggi terhadap bahan berbahaya yang ada
dilingkungan
13. Kolaborasi dengan lembaga lain untuk meningkatkan keselamatan lingkungan (misalnya,
dinas kesehatan, polisi, badan perlindungan lingkungan)
Pencegahan 1. Identifikasi kekurangan kgnisi atau fisik yang mungkin mungkin meningkatkan potensi jatuh Melaksanakan
Jatuh pada lingkungan tertentu pencegahan khusus
2. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh dengan pasien yang
3. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan otensi jatuh memilki risiko cedera
(misalnya, lantai licin dan tangga terbuka) karena jatuh
4. Monitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan
ambulasi
5. Bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
6. Sediakan alat bantu (misalnya, tongkat dan walker) untuk menyeimbangkan gaya berjalan
(terutama kecepatan)
7. Instruksikan pasien menggenai penggunaan tongkat atau walker dengan tempat
 8. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
9. Berikan tanda untuk mengingatkan pasien agar memita bantuan saat keluar dari tempat tidur,
dengan tepat
10. Gunakan pegangan tangan dengan panjang dan tinggi yang tepat untuk mencegah jatuh dari
tempat tidur, sesuai kebutuhan
11. Sediakan pencahayaan yang cukup dalamrangka meningkatkan pandangan
12. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin dan anti selip
13. Pastikan bahwa pasien menggunakan sepatu yang pas, terkait dengan aman,dan sol anti selip
14. Berikan penanda untuk memberikan peringatan kepada staff bahwa pasien berisiko tinggi
jatuh
Identifikasi 1. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu dan dokumentasikan bukti yang menunjukkanadanya Analisis faktor risiko
Risiko penyakit medis, diagnosa keerawatan, serta perawatannya potensial, pertimbankan
2. Kaji ulang data yang didapatkan dari pengkajian risiko secara rutin risko-risiko kesehatan dan
3. Pertimbangkan kesediaan dan kualitas sumebr yang ada (misalnya, psikologis, finansial, memprioritaskan strategi
tingkat pendidikan, keluarga, dan komunitas) pengurangan risiko bagi
4. Identifikasi sumber-sumber agensi untuk membantu menurunkan faktor risiko individu maupun
5. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku serta hubungan timbal balik kelompok
6. Pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan sehari-hari
7. Pertimbangkan kriteria yang berguna dalam memprioritaskan area-area untuk mengurangi
faktor risko (misalnya, tingkat kesadaran dan motivasi, efektifitas, biaya, kelayakan, pilihan-
pilihan, kesetaraan, stigma, dan keparahan hasiljika faktor risiko masih belum terselesaikan)
8. Diskusikan dan rencanakan aktivitas-aktivitas pengurangan risiko berkolaborasi dengan
individu atau kelompok
9. Implementasikan aktivitas-aktivitas pengurangan risiko
10. Rencanakan monitor risiko kesehatan dalam jangka panjang
11. Rencanakan tindak lanjut strategi dan aktivitas engurangan risiko jangka panjang
 Intra operasi

No.Dx Diagnosa Keperawatan

2. Risiko Infesksi Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang
dapat mengganggu kesehatan
Berat Cukup berat Sedang Ringan Tidak ada
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
0703 Keparahan 070301 Kemerahan
Infeksi Vesikel yang tidak
070302
mengeras permukaannya
Cairan (luka) yang
070303
berbau busuk
070307 Demam
070330 Ketidakstabilan shuhu
070333 Nyeri
Tidak ada Terbatas Sedang Besar Sangat besar
1 2 3 4 5
1106 Penyembuhan Persentase kesembuhan
110601
Luka Bakar area transplantasi
Persentase kesembuhan
110602
area luka bakar
110603 Granulasi jaringan
Pergerakan sendi yang
110604
terkena
Perfusi jaringan area
110605
luka bakar
 Sangat besar Besar Sedang Terbatas Tidak ada
1 2 3 4 5
1106 Penyembuhan 110606 Nyeri
Luka Bakar
110608 Kulit melepuh
110609 Drainase bernanah
Edema pada area
110611
terbakar
No. NIC Intervensi Rasional
6540 Kontrol 14. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien. Meminimalkan penerimaan
Infeksi 15. Ganti peralatan perawatan pasien sesuai protokol institusi. dan transmisi agen infeksi
16. Isolasi orang yang terkena penyakit menular.
17. Batasi jumlah pengunjung
18. Anjurkan kepada klien menganai teknik cuci tangan yang tepat.
19. Cuci tangan sebelum dan setelah perawatan pasien.
20. Pakai sarung tangan steril yang tepat.
21. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.
22. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
23. Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada pelayanan kesehatan.
24. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi
6550 Perlindungan 15. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pencegahan dan deteksi dini
infeksi 16. Monitor kerentanan terhadap infeksi pada pasien berisiko
17. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai.
18. Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan dan penjamu dengan imunitas yang
membahayakan.
19. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema
20. Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, atau
 drainase.
21. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
22. Anjurkan asupan cairan yang tepat.
23. Anjurkan istirahat.
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang
normal normal normal normal normal
1 2 3 4 5
1004 Status Nutrisi 100401 Asupan Gizi
100402 Asupan makan
100408 Asupan cairan
100403 Energi
100405 Rasio BB/TB
100411 Hidrasi
No. NIC Intervensi Rasional
1400 Manajemen 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi Menyediakan dan
nutrisi 2. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien meningkatkan intake nutrisi
3. Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (piramida makanan) yang seimbang
4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan
gizi.
5. Berikan pilihan makanan dan bimbingan terhadap pilihan makanan.
6. Ciptakan lingkungan yang bersih, berventilasi, santai dan bebas dari bau menyengat.
1120 Terapi nutrisi 12. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan Membantu klien memilih
13. Monitor asupan makanan harian makanan yang mampu
14. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan
nutrisi dengan kolaborasi dengan ahli gizi metabolik.
15. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang bernutrisi, tinggi
 protein, kalori dan mudah dikonsumsi serta sesuai kebutuhan

Post operasi

No.Dx Diagnosa Keperawatan

1. Ketidaefektifan bersihan jalan nafas (00031) Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas
Deviasi Tidak ada
Deviasi Deviasi
cukup Deviasi ringan deviasi
berat dari sedang dari
No.Indikato berat dari dari kisaran berat dari
No. NOC Kriteria Hasil kisaran kisaran
r kisaran normal kisaran
normal normal
normal normal
1 2 3 4 5
0410 Status 041004 Frekuensi pernafasan
pernafasan :
kepatenan
041005 Irama pernafasan
jalan nafass 041017 Kedalaman inspirasi
Kemampuan untuk
041012
mengeluarkan sekret
Sangat
Berat Cukup Ringan Tidak ada
berat
041002 Ansietas
041011 Ketakutan
041003 Tersedak
041007 Suara nafas tambahan
041013 Pernafasan cuping hidung
 041014 Mendesah
041015 Dipsnea saat istirahat
041016 Dipsnea dengan aktivitas ringan
Penggunaan otot bantu
041018
pernafasan
041019 Batuk
041020 Akumulasi sputum
041021 Respirasi agonal
Deviasi Tidak ada
Deviasi Deviasi
cukup Deviasi ringan deviasi
berat dari sedang dari
berat dari dari kisaran berat dari
kisaran kisaran
kisaran normal kisaran
normal normal
normal normal
1 2 3 4 5
0403 Status 040301 Frekuensi pernafasan
pernafasan :
ventilasi
040302 Irama pernafasan
040303 Kedalaman inspirasi
040318 Suara perkusi nafas
040324 Volume tidal
040325 Kapasitas vital
040326 Hasil rontgen dada
040327 Tes faal paru
Sangat
Berat Cukup Ringan Tidak ada
berat
040309 Penggunaan otot bantu
 pernafasan
040310 Suara nafas tambahan
040311 Retraksi dinding dada
Pernafasan dengan bibir
040312
mengerucut
040313 Dipsnea saat istirahat
040314 Dipsnea saat latihan
040315 Orthopnea
040317 Taktil fremitus
Pengembangan dinding dada
040329
tidak simetris
040330 Gangguan vokalisasi
040331 Akumulasi sputum
040332 Gangguan ekspirasi
040333 Gangguan suara saat auskultasi
040334 Atelektasis
No. NIC Intervensi Rasional
3140 Manajemen 25. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust Membuka jalan nafas klien
jalan nafas 26. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi agar tidak ada hambatan
27. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial pasien untuk memasukan alat membuka jalan nafas jalan nafas
28. Lakukan fisioterapi dada
29. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, dan batuk
30. Instruksikan bagaimana agar dapat melakukan batuk efektif
31. Kelola pemberian bronkidilator
32. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
3302 Manajemen o Monitor perkembangan pasien sesuai dengan pengaturan ventilator non infasif Memantau klien sehingga
ventilasi o Monitor klien dan kesesuaian ventilator dengan suara nafas pasien terhindar dari hal hal
mekanin: non o Monitor kerusakan mukosa mulut, nasal, trakea, atau jaringan laring yang tidak diinginkan
invasif o Tempatkan pasien pada posisi semi fowler selama diberikan ventilasi
o Lakukan fisioterapi dada yang tepat non invasif

Tidak Kadang Secara

Sering
pernah Jarang kadang konsisten
menunjukka
No. NOC No. indikator Kriteria Hasil menunjuka menunjukkan menunjukka menunjukka
n
n n n
1 2 3 4 5
3103 Manajemen 310301 Menerima diagnosis
diri: penyakit Mencari informasi
paru 310302 tentang cara mencegah
obstruktif kemajuan penyakit
kronik Mencari informasi
310303 tentang cara mencegah
komplikasi
Berpartisipasi dalam
310304 pengambilan keputusan
kesehatan
Menjalankan aturan
310305
pengobatan setiap resep
Berpartisipasi dalam
310307
rehabilitasi paru
Memantau denyut dan
310308
irama nadi
Memantau kecepatan
310309
dan irama nafas
 310310 Memantau suhu tubuh
Memantau saturasi
310311
oksigen
Memantau pemicu
310314
gejala
Memantau frekuensi
310317
gejala
Memantau efek terapi
310324
obat
Menggunakan teeknik
310333
relaksasi
Tidak Kadang Dilakukan
Jarang Sering
pernah kadang secara
No. NOC No. indikator Kriteria Hasil dilakukan dilakukan
dilakukan dilakukan konsisten
1 2 3 4 5
1918 Pencegahan Mengidentifikasi faktor
191801
Aspirasi faktor risiko
Menghindari faktor
191802
faktor risiko
Mempertahankan
191809
kebersihan mulut
Memposisikan tubuh
191803 untuk tetap tegak ketika
makan dan minum
Memposisikan tubuh
191805 miring ketika makan
dab minum
Memilih makanan
191804 sesuai dengan
kemampuan menelan
 Memilih makanan dan
191806 cairan dengan
konsistensi yang tepat
Menggunakan cairan
191808 yang dipadatkan, jika
dibutuhkan
Mempertahankan tubuh
dalam posisi tegak
191810
selama 30 menit setelah
makan
No. NIC Intervensi Rasional
3200 Pencegahan 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek, kemampuan menelan Pencegahan atau menimalkan
aspirasi 2. Skrining adakah disfagia, dengan tepat terjadinya aspirasi pada pasien
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas yang beresiko
4. Meminimalisir penggunaan narkotik dan sedatif
5. Meminimalisir penggunaan obat obatan yang diketahui memperlambat pengosongan
lambung
6. Monitor status pernafasan
7. Monitor kebutuhan perawatan terhadap saluran cerna
8. Beri makanan dalam jumlah sedikit
9. Hindari pemberian cairan atau zat zat kental
10. Tawarkanan makanan atau minuman dalam bentuk bolus
11. Berikan perawatan mulut

No Diagnosa Keperawatan
2. Nyeri Akut Definisi: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual ataupun potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Assosiation fot the Study
of Pain; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
 berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi.
Tidakpern Kadang- Secara
Jarang
ah kadang Sering konsisten
menunju
No. NOC No.Indikator KriteriaHasil menunjuk menunjukk menunjukkan menunjukk
kkan
kan an an
1 2 3 4 5
1605 160502 Mengenali kapan nyeri terjadi
Kontrol 160501 Menggambarkan faktor penyebab
Nyeri Menggunakan tindakan
160504 pengurangan nyeri tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik yang di
160505
rekomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap
160513 gejala nyeri pada profesional
kesehatan
Mengenali apa yang terkait
160511 dengan gejala nyeri

Cukup
Berat Sedang Ringan Tidak ada
berat
1 2 3 4 5
2102 Tingkat 210201 Nyeri yang dilaporkan
nyeri
210204 Panjangnya periode nyeri
Menggosok area yang terkena
210221
dampak
210217 Mengerang dan menangis
 210206 Ekspresi nyeri wajah
210208 Tidak bisa beristirahat
210224 Mengerinyit
210225 Mengeluarkan keringat berlebih
210218 Mondar mandir
210219 Focus menyempit
210209 Ketegangan otot
210215 Kehilangan nafsu makan
210227 Mual
210228 Intoleransi makanan
No. NIC Intervensi Rasional
1400 Manajeme 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onsert/durasi, Membantu pasien untuk
n nyeri frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya dan faktor pencetus. mengenal nyeri dan
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada merek yang mengurangi nyerinya
tidak dapat berkomunikasi secara efektif dalam bentuk
3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemamtauan yang ketat nonfamakologis maupun
4. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri farmakologis.
5. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya: tidur, nafsu
makan, performa kerja, perasaaan, pengertian, hubungan, tanggung jawab peran)
6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan
dan antisipasi akan ketidaknyamanan akibat prosedur.
7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
8. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti: biofeeback, TENS, hypnosis, relaksasi,bimbingan
antisipatif, terapi music, terapi bermain, terapi aktifitas, akupresur, aplikasi panas/dingin dan
pijatan)
9. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik dari dokter.
 6482 Manajeme 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang Memanipulasi lingkungan
nlingkunga optimal. pasien untuk mendapatkan
n: 2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk beristirahat kenyamanan yang optimal
kenyaman 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
an 4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
5. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti balutan lembab, posisi selang,
balutan yang tertekan, seprei kusut, maupun lingkungan yang menggangggu.
6. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan

No.Dx Diagnosa Keperawatan

3. Konstipasi Definisi : penurunan pada frekuensi normal defekasi yang disertai oleh
kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap feses dan atau pengeluaran
feses yang keras, kering dan banyak.
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5
0501 Eliminasi 050101 Pola eliminasi
usus
050112 Kemudahan BAB
050105 Feses lembut dan berbentuk
No. NIC Intervensi Rasional
0430 Manajemen 1. Catat tanggal buang air besar terakhir Mengertahui kerja dan
saluran cerna 2. Monitor bising usus perubahan saluran cerna
3. Monitor adanya tanda gejala diare konstipasi dan impaksi saat terjadi konstipasi
4. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna dengan
cara yang tepat.
5. Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat dengan cara yang tepat.
6. Memulai program latihan saluran cerna dengan cara yang tepat.
 2380 Manajemen 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi Membantu proses
konstipasi 2. Monitor tanda dan gejala impaksi penyembuhan konstipasi
3. Monitor bising usus
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk tetap memiliki diari terkait makanan
5. Timbang berat badan pasien secara teratur

No.Dx Diagnosa Keperawatan

4. Risiko Infeksi Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang
dapat mengganggu kesehatan
Berat Cukup berat Sedang Ringan Tidak ada
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
0703 Keparahan 070301 Kemerahan
Infeksi Vesikel yang tidak
070302
mengeras permukaannya
Cairan (luka) yang
070303
berbau busuk
070307 Demam
070330 Ketidakstabilan shuhu
070333 Nyeri
Tidak ada Terbatas Sedang Besar Sangat besar
1 2 3 4 5
1106 Penyembuhan Persentase kesembuhan
110601
Luka Bakar area transplantasi
Persentase kesembuhan
110602
area luka bakar
 110603 Granulasi jaringan
Pergerakan sendi yang
110604
terkena
Perfusi jaringan area
110605 luka bakar

Sangat besar Besar Sedang Terbatas Tidak ada

1 2 3 4 5
1106 Penyembuhan 110606 Nyeri
Luka Bakar
110608 Kulit melepuh
110609 Drainase bernanah
Edema pada area
110611
terbakar
No. NIC Intervensi Rasional
6540 Kontrol 33. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien. Meminimalkan penerimaan
Infeksi 34. Ganti peralatan perawatan pasien sesuai protokol institusi. dan transmisi agen infeksi
35. Isolasi orang yang terkena penyakit menular.
36. Batasi jumlah pengunjung
37. Anjurkan kepada klien menganai teknik cuci tangan yang tepat.
38. Cuci tangan sebelum dan setelah perawatan pasien.
39. Pakai sarung tangan steril yang tepat.
40. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.
41. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
42. Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada pelayanan kesehatan.
43. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi
6550 Perlindungan 24. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pencegahan dan deteksi dini
infeksi 25. Monitor kerentanan terhadap infeksi pada pasien berisiko
 26. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai.
27. Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan dan penjamu dengan imunitas yang
membahayakan.
28. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema
29. Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, atau
drainase.
30. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
31. Anjurkan asupan cairan yang tepat.
32. Anjurkan istirahat.
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang
normal normal normal normal normal
1 2 3 4 5
1004 Status Nutrisi 100401 Asupan Gizi
100402 Asupan makan
100408 Asupan cairan
100403 Energi
100405 Rasio BB/TB
100411 Hidrasi
No. NIC Intervensi Rasional
1400 Manajemen 7. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi Menyediakan dan
nutrisi 8. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien meningkatkan intake nutrisi
9. Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (piramida makanan) yang seimbang
10. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan
gizi.
11. Berikan pilihan makanan dan bimbingan terhadap pilihan makanan.
12. Ciptakan lingkungan yang bersih, berventilasi, santai dan bebas dari bau menyengat.
1120 Terapi nutrisi 16. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan Membantu klien memilih
17. Monitor asupan makanan harian makanan yang mampu
18. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan
nutrisi dengan kolaborasi dengan ahli gizi metabolik.
19. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang bernutrisi, tinggi
protein, kalori dan mudah dikonsumsi serta sesuai kebutuhan

Tujuan dan Kriteria

No Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)
1 Gangguan Setelah dilakukan Monitoring TIK
perfusi tindakan keperawatan 1. Pantau tanda dan gejala 1. Trias klasik meningkatan TIK yaitu
serebral selama ...x24 jam terjadi peningkatan TIK yaitu muntah, nyeri kepala, dan papil
dengan kriteria hasil: mengkaji GCS klien, tanda- edema
berhubungan
1. Tidak ada tanda tanda vital, respon pupil, 2. Fleksi / rotasi leher berlebihan,
dengan peningkatan TIK dancatat adanya muntah, sakit stimulasi panas dingin, menahan
peningkatan 2. Klien mampu bicara kepala, perubahan tersebunyi nafas, mengejan, perubahan posisi
TIK dan dengan jelas, (mis; letargi, gelisah, perubahan yang cepat, mengejan, batuk dapat
edema menunjukkan mental meningkatkan tekanan intrakranial
serebral konsentrasi, perhatian 2. Hindarkan situasi atau 3. Panas merupakan reflek dari
dan orientasi baik manuever yang dapat hipotalamus.Peningkatan kebutuhan
3. Peningkatan tingkat meningkatkan TIK (fleksi / metabolisme dan O akan
kesadaran (GCS 15, rotasi leher berlebihan, menunjang peningkatan TIK
tidak ada gerakan stimulasi panas dingin, 4. Memberikan suasana yang tenang
involunter) menahan nafas, mengejan, dapat mengurangi respon psikologis
4. TTV dalam batas perubahan posisi yang cepat) dan memberikan istirahat untuk
normal (TD: 120/80, 3. Monitor lingkungan yang dapat mempertahankan TIK yang rendah
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)
RR 16-20x/mnt, Nadi menstimulus peningkatan TIK 5. Steroid untuk mengurangi inflamasi
80-100x/mnt, Suhu 4. Berikan lingkungan yang dan mengurangi edema
36,5-37,5oC) tenang
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi seperti steroid dexametason

2 Pola nafas Setelah dilakukan Airway management and

tidak efektif tindakan keperawatan respiartory monitoring
berhubungan selama ..x 24 jam 1. Monitor respirasi dan status O2 1. Untuk mengetahui status respirasi
pasien menunjukkan 2. Pantau frekuensi, irama, sebagai dasar untuk melakukan
dengan
keefektifan pola nafas, kedalaman pernafasan. tindakan keperawatan
hipoksia dibuktikan dengan 2. Distres pernapasan dan perubahan
3. Berikan posisi yang nyaman
serebral, kriteria hasil: pada tanda vital dapat terjadi sebagai
yaitu semifowler
kompresi 1. Suara nafas yang 4. Anjurkan pasien untuk akibat stres fisiologi dan dapat
pada pusat bersih, tidak ada melakukan nafas dalam. menunjukkan terjadinya syok
pernapasan di sianosis dan 5. Kolaborasi dengan dokter untu sehubungan dengan hipoksia.
medulla dyspneu pemberian terapi oksigen. 3. Meningkatkan inspirasi maksimal,
2. Irama nafas, meningkatkan ekspansi paru
oblongata,
frekuensi 4. Memaksimalkan oksigen pada darah
kelemahan pernafasan dalam arteri dan membantu dalam
otot-otot rentang normal (16- pencegahan hipoksia
pernapasan, 20x/menit) 5. Memenuhi oksigen dalam tubuh.
kegagalan 3. TTV dalam batas
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)
fungsi normal (TD: 120/80,
pernapasan RR 16-20x/mnt,
Nadi 80-100x/mnt,
Suhu 36,5-37,5oC)

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management

(kepala) keperawatan selama ...x24 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui karakteristik nyeri untuk
berhubungan jam pasien dapat secara komprehensif termasuk pemilihan intervensi
dengan lokasi, karakteristik, durasi, 2. Mengetahui reaksi pasien terhadap
mengontrol nyeri dengan
kompresi/ frekuensi, kualitas dan faktor nyeri yang dirasakan
perubahan kriteria hasil:
presipitasi 3. Guna memilih intervensi yang tepat
tempat 1. Menggunakan metode 2. Observasi reaksi non-verbal dari yang dapat digunakan
jaringan otak non-analgetik untuk ketidaknyamanan 4. Meningkatkan rasa nyaman dengan
dan mengurangi nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi mengurangi sensasi tekan pada area
peningkatan 2. Menggunakan terapeutik untuk mengetahui yang sakit
tekanan analgetik sesuai pengalaman nyeri pasien 5. Mengurangi faktor yang dapat
intrakranial kebutuhan 4. Lakukan manajemen nyeri memperparah nyeri pasien
3. Melaporkan nyeri sesuai skala nyeri misalnya 6. Mengurangi nyeri tanpa obat-obatan
sudah terkontrol pengaturan posisi fisiologis 7. Mengurangi nyeri
5. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan
6. Ajarkan teknik non-farmakologi
untuk mengatasi nyeri seperti
relaksasi nafas dalam, distraksi,
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)
dan kompres)
7. Kolaborasi pemberian analgetik
d. Discharge Planning
Pemberian informasi pada klien dan keluarga tentang:
a. Obat
Beritahu klien dan keluarga tentang daftar nama obat, dosis, cara, dan
waktu pemberian obat
b. Diet yang dianjurkan
Klien disarankan untuk banyak mengkonsumsi makanan yang
mengandung Omega-3 (salmon, tuna dan tenggiri) yang bermanfaat dalam
menguransi resistensi tumor pada terapi. Omega-3 juga membantu
mempertahankan dan menaikan daya tahan tubuh dalam menghadapi
proses pengobatan tumor otak seperti kemotrapi. Omega-9 yang ada di
minyak zaitun pun dapat meningkatkan sistem kekebalan tubuh sekaligus
mengurangi pembengkakan dan menguransi sakit saat pengobatan tumor
otak.Serat dari roti gandum, sereal, buah segar, sayur dan suku kacang-
kacangan membantu mengatur tingkat gula. Sel kanker cenderung
mengkonsumsi gula 10-15 kali lipat daripada sel normal sehingga semakin
meradang. Folic acid yang dikenal sebagai vitamin B9 bisa mencegah
menyebarnya sehinga bisa membantu pengobatan tumor otak atau bagian
lainnya. Vitamin B9 dapat ditemukan di sayuran dengan daun hijau tua
(bayam, asparagus dan daun selada), kacang polong, kuning telur dan biji
bunga matahari. Antioksidandikenal sebagai salah satu senjata untuk
membantu pengobatan tumor otak. Antioksidan dapat di temukan di
keluarga beri (strawberi, rasberi dan blueberi), anggur, tomat, brokoli,
jeruk, persik, apricot, bawang putih, gandum, telur, ayam, kedelai dan
ikan. Makanan yang harus dihindari penderita kanker dan tumor otak
adalah gula dan karbohidrat harus dihindari karena merupakan makanan
utama sel kanker.
 DAFTAR PUSTAKA

Ariani, T.A. 2012. Sistem Neurobehavior. Jakarta : Salemba Medika.

Batticca FB. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
Gisenberg L. 2005. Neurologi. Jakarta: Erlangga
Kemenkes RI. 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker: Tumor Otak.
Jakarta: Komite Nasional Penanggulangan Kanker (KPKN)
Muttaqin Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
Price, S, Wilson L. M. 2006. Patofisiologi Edisi 6. Jakarta: EGC
Puspitawati, Ira. 2009. Psikologi Faal. Jakarta: Universitas Gunadarma
Smeltzer & Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Sylvia,P. A, et al. 2005.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Jakarta: EGC.