PEMBUATAN LAPORAN
OPERASI
DEFINISI
Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien yang wajib
dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa rincian
spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan selama
tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan
yang dipakai (implant, drain dll).
Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator bedah yang
melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal tindakan pembedahan yang
dilakukan.
RUANG LINGKUP
TATA LAKSANA
Tata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter Spesialis bedah
Umum
Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medik pasien yang wajib dilakukan
oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian spesifik tindakan
pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan,
komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai
(implant, drain dll).
Prosedur :
a. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembar laporan
operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik.
b. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi.
c. Setelah Dokter melakukan tindakan pembedahan, Dokter menulis rincian spesifik
tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi yang telah
disediakan oleh perawat.
d. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut :
i. Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no register dan no
rekam medik, tanggal operasi.
ii. Nama dokter operator, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter anestesi,
asisten anestesi, sirkulair.
iii. Diagnosa pra bedah.
iv. Diagnosa pasca bedah.
v. Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak,
tindakan operasi.
vi. Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai
pembiusan, lama pembiusan.
vii. Macam operasi : bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor.
Urgensi : darurat, elektif.
viii. Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien, desinfeksi,
insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi, pendapatan lapangan operasi
dan kulit, apa yang dikerjakan, penutupan lapangan operasi, komplikasi
operasi, hasil operasi, diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan apakah
jaringan/organ itu, lain lain yang perlu, kesimpulan.
ix. Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah.
e. Perawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan
terisi.
BAB IV
DOKUMENTASI
Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit khususnya
dalam bidang pembedahan, oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib dilakukan oleh
dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan lanjutan untuk pasien.
Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari ke hari semakin maju, maka pelayanan
pembedahan harus juga mengikuti perkembangan tersebut, pendokumentasian setiap pelayanan
yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan baik untuk mempermudah perawatan dan
pengobatan lanjutan dari pasien tersebut.
Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi yang didokumentasikan dalam
Lembar Laporan Operasi, lembar laporan operasi ini disertakan dalam status pasien.
Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi,
laporan operasi harus sudah ditulis dan di tandatangani.