Anda di halaman 1dari 1

Nama: Nama:

Usia: Usia:
Alamat: Alamat:
Pendidikan: Pendidikan:
Menikah: Menikah:
Orientasi: waktu .. tempat.. orang. Orientasi: waktu .. tempat.. orang.
1. Penampilan: lk/pr tampak.. sesuai umur/ lebih . 1. Penampilan: lk/pr tampak.. sesuai umur/ lebih .
2. Sikap: koperatif/ tidak 2. Sikap: koperatif/ tidak
3. Psikomotor: tenang/ tidak 3. Psikomotor: tenang/ tidak
4. Pembicaraan: sponton/ jelas / lancer 4. Pembicaraan: sponton/ jelas / lancer
5. Mood: 5. Mood:
6. Afek: 6. Afek:
7. Proses pikir: koheren/inkoheren 7. Proses pikir: koheren/inkoheren
8. Isi pikir: waham/ide 8. Isi pikir: waham/ide
9. Persepsi: halusinasi 9. Persepsi: halusinasi
10. F. Kognitif: sesuai pendidikan 10. F. Kognitif: sesuai pendidikan
11. RTA: 11. RTA:
12. Insight: 12. Insight:

Nama: Nama:
Usia: Usia:
Alamat: Alamat:
Pendidikan: Pendidikan:
Menikah: Menikah:
Orientasi: waktu .. tempat.. orang. Orientasi: waktu .. tempat.. orang.
1. Penampilan: lk/pr tampak.. sesuai umur/ lebih . 1. Penampilan: lk/pr tampak.. sesuai umur/ lebih .
2. Sikap: koperatif/ tidak 2. Sikap: koperatif/ tidak
3. Psikomotor: tenang/ tidak 3. Psikomotor: tenang/ tidak
4. Pembicaraan: sponton/ jelas / lancer 4. Pembicaraan: sponton/ jelas / lancer
5. Mood: 5. Mood:
6. Afek: 6. Afek:
7. Proses pikir: koheren/inkoheren 7. Proses pikir: koheren/inkoheren
8. Isi pikir: waham/ide 8. Isi pikir: waham/ide
9. Persepsi: halusinasi 9. Persepsi: halusinasi
10. F. Kognitif: sesuai pendidikan 10. F. Kognitif: sesuai pendidikan
11. RTA: 11. RTA:
12. Insight: 12. Insight:

Nama: Nama:
Usia: Usia:
Alamat: Alamat:
Pendidikan: Pendidikan:
Menikah: Menikah:
Orientasi: waktu .. tempat.. orang. Orientasi: waktu .. tempat.. orang.
1. Penampilan: lk/pr tampak.. sesuai umur/ lebih . 1. Penampilan: lk/pr tampak.. sesuai umur/ lebih .
2. Sikap: koperatif/ tidak 2. Sikap: koperatif/ tidak
3. Psikomotor: tenang/ tidak 3. Psikomotor: tenang/ tidak
4. Pembicaraan: sponton/ jelas / lancer 4. Pembicaraan: sponton/ jelas / lancer
5. Mood: 5. Mood:
6. Afek: 6. Afek:
7. Proses pikir: koheren/inkoheren 7. Proses pikir: koheren/inkoheren
8. Isi pikir: waham/ide 8. Isi pikir: waham/ide
9. Persepsi: halusinasi 9. Persepsi: halusinasi
10. F. Kognitif: sesuai pendidikan 10. F. Kognitif: sesuai pendidikan
11. RTA: 11. RTA:
12. Insight: 12. Insight:

Anda mungkin juga menyukai