BB :.......................Kg TB : ................

Cm
IMT (Indeks Masa Tubuh) :................. Kg/m2
Kebutuhan Gizi Sehari : CONTOH MENU SEHARI
Kalori :
Protein :
Kkal Lemak
gram Karbohidrat :
: gram
gram
DIET
Pagi Siang Malam RENDAH LEMAK
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
Berat(gr) * URT
Nasi Nasi Nasi DAN KOLESTEROL
Pepes Ikan Ayam Ikan bumbu
Pagi Jam 06.00-08.00
Oseng Tempe Panggang kuning
Nasi /pengganti ...... ...
Hewani .. .... + Kacang Tahu bacem Perkedel tahu
Nabati .. ... panjang Sayur asem Cah sayuran
Sayuran ... ...
apel jeruk
Minyak ...
Gula pasir . ...

Jam 10.00 Jam 16.00 Jam 21.00

Selingan Jam 10.00 :
................................................................................................ (Selingan) (Selingan) (Selingan)

Asinan Puding Susu rendah

Siang Jam 12.00 13.00 :
buah+sayur buah lemak
Nasi /pengganti ...... ...
Hewani .. ... Nama : _____________
Nabati .. ...
Umur : _____________
Sayuran ... ...
Minyak ... Alamat : ______________
Tgl Konsultasi : ______________
Selingan Jam 16.00 :
................................................................................................
Ahli Gizi

Malam Jam 18.00 19.00

Nasi /pengganti ...... ... (.)
Hewani .. ... Catatan:
Nabati .. ......
*Daftar ini dibawa setiap kali kunjungan
Sayuran ... ...
Minyak ...

Selingan Jam 21.00 : Instalasi Gizi

................................................................................................
*URT: Ukuran Rumah Tangga
RS.SMC Kab.Tasikmalaya
 PENGATURAN MAKANAN Makanan yang dihindari :

TUJUAN DIET :

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

CARA MENGATUR DIET :
Bila disertai dengan darah tinggi

diberikan pula diet rendah garam.

Hati-hati dengan minuman atau
suplemen berenergi (lebi baik konsultasi

Dokter).
Untuk membuat variasi menu gunakan
bahan makanan penukar

Kurangi konsumsi lemak dan kolesterol,

lakukan aktivitas fisik dan olah raga
secara teratur