Checklist Walk Through Survey pada Petugas Instalasi Gizi di RS Ibnu Sina

Makassar

1. Pencucian Bahan Makanan

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai

- Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
b. Faktor kimia
i. Bahan Kimia Padat
ii. Bahan Kimia Cair
iii. Bahan Gas
c. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

1
5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

- Pelatihan : Dilakukan pelatihan K3 sebelum
perekrutan
- Standar Operasuonal Prosedur (SOP)
- Peraturan perundang-undangan
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi

- Dinding

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR
2) Detector
3) alarm kebakaran
4) Hydran
5) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Instalasi Gizi di RS Ibnu Sina
Makassar

2. Pemotong Bahan Makanan

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai

- Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?

2
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
b. Faktor kimia
i. Bahan Kimia Padat
ii. Bahan Kimia Cair
iii. Bahan Gas
c. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

- Pelatihan : Dilakukan pelatihan K3 sebelum
perekrutan
- Standar Operasuonal Prosedur (SOP)
- Peraturan perundang-undangan
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan

3
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi

- Dinding

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR
2) Detector
3) alarm kebakaran
4) Hydran
5) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Instalasi Gizi di RS Ibnu Sina
Makassar

3. Pengolahan Bahan Makanan (Memasak)

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai

- Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
b. Faktor kimia
i. Bahan Kimia Padat
ii. Bahan Kimia Cair
iii. Bahan Gas
c. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk

4
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

- Pelatihan : Dilakukan pelatihan K3 sebelum
perekrutan
- Standar Operasuonal Prosedur (SOP)
- Peraturan perundang-undangan
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi

- Dinding

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
a. APAR
b. Detector
c. alarm kebakaran
d. Hydran

5
e. Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Instalasi Gizi di RS Ibnu Sina
Makassar

4. Penyajian Bahan Makanan

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai

- Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
b. Faktor kimia
i. Bahan Kimia Padat
ii. Bahan Kimia Cair
iii. Bahan Gas
c. Faktor biologi
I Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
Vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

6
2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

- Pelatihan : Dilakukan pelatihan K3 sebelum
perekrutan
- Standar Operasuonal Prosedur (SOP)
- Peraturan perundang-undangan
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi

- Dinding

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
a. APAR
b. Detector
c. alarm kebakaran
d. Hydran
e. Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Instalasi Gizi di RS Ibnu Sina
Makassar

5. Distribusi Makanan dan Penyajian Makanan di Kamar Pasien

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;

7
 - Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai

- Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
b. Faktor kimia
i. Bahan Kimia Padat
ii. Bahan Kimia Cair
iii. Bahan Gas
c. Faktor biologi
I Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
Vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

- Pelatihan : Dilakukan pelatihan K3 sebelum
perekrutan
- Standar Operasuonal Prosedur (SOP)
- Peraturan perundang-undangan

8
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi

- Dinding

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
a. APAR
b. Detector
c. alarm kebakaran
d. Hydran
e. Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Instalasi Gizi di RS Ibnu Sina
Makassar

6. Pencucian Alat Dapur dan Peralatan Makan

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai

- Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
b. Faktor kimia
i. Bahan Kimia Padat
ii. Bahan Kimia Cair
iii. Bahan Gas
c. Faktor biologi
I Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur

9
iv. Parasit
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
Vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

- Pelatihan : Dilakukan pelatihan K3 sebelum
perekrutan
- Standar Operasuonal Prosedur (SOP)
- Peraturan perundang-undangan
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi

- Dinding

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
a. APAR

10
b. Detector
c. alarm kebakaran
d. Hydran
e. Sprinkler

11