PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jendral Sudirman Telp. (0717) 94440
Email : puskesmas.sungailiat@ymail.com

SURAT PERMINTAAN

Sungailiat,
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Sungailiat
di-
Tempat

Dengan hormat,
Berikut ini adalah daftar permintaan Obat dan BMHP Pasar Kite

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

1 paracetamol tab 500mg box 2
2 deksametason tab 0,5mg box 2
3 ambroxol tab 30mg box 2
4 sodium diklofenak tab 25mg box 2
5 amlodipin tab 5mg box 2
6 loperamid tab 2mg box 2
7 captopril tab 12,5mg box 2
8 simvastatin tab 10mg box 2

Mengetahui Yang Meminta

Kepala Puskesmas Sungailiat Pengelola Pasar Kite

dr. H. Maladi dr. Yan Marieta Ratnadiwat

Nip. 19701028 200212 1003 -

Penanggung Jawab Apotek Pengurus Barang

Marini, S. Far., Apt Rahmalena, SKM

Nip. 19800102 201101 2004 Nip. 19660206 199803 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jendral Sudirman Telp. (0717) 94440
Email : puskesmas.sungailiat@ymail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT RUSAK PUSKESMAS SUNGAILIAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA
TAHUN 2014

Pada hari ini rabu tanggal 24 bulan september tahun Dua Ribu Empat Belas ( 2014 ) telah dikembalikan obat
dari Puskesmas Sungaliat ke UPT Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka, dalam jumlah dan jenis
yang sesuai dengan sebagaimana terlampir:

No Nama Obat Kemasan Jumlah No Batch Ket ( ED )

1 Parasetamol syr Botol 60ml 59 9226813 Jan_17
2 Eritromisin syr Botol 60ml 23 Kc3070 j Sep_18
3 Amoksisilin 500 mg Kotak @ 100 tab 2394 TPF 25541 Mei-16
4 Gentian violet Botol 26 3306001 Jun_16

Demikian Berita acara dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Mengeluarkan, Yang Menerima,

Marini, S.Si,Apt Herlina, S.Si,Apt

Nip. 198001022011012004 Nip. 19830410200032005

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungailiat

dr. H. Maladi
Nip. 197010282002121003