PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS
Jl. Anas Karim No. 24 Padang Panjang 27111 Telp. 0752-82722
E-mail.kominfo.pdgpanjang@gmail.com Website. www.padangpanjangkota.go.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :......BP-PUSK.KBS/....../2017

Yang bertanda tangan dibawah ini .......................... ........Dokter UPTD Puskesmas Kebun Sikolos Kecamatan
Padang Panjang Barat Kota Padang Panjang,menerangkan bahwa pada hari ini memeriksakan kesehatan dari:

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam Kedaan sakit dan diberikan istirahat selama ........(.........) hari mulai tanggal
.................................s/d............................
Demikian lah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Panjang,...................................,
Dokter Yang Memeriksa

............................................................

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS
Jl. Anas Karim No. 24 Padang Panjang 27111 Telp. 0752-82722
E-mail.kominfo.pdgpanjang@gmail.com Website. www.padangpanjangkota.go.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :......................BP-PUSK.KBS/....../2017

Yang bertanda tangan dibawah ini ..........................Dokter UPTD Puskesmas Kebun Sikolos Kecamatan
Padang Panjang Barat Kota Padang Panjang,menerangkan bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam Kedaan sakit dan diberikan istirahat selama ........(.........) hari mulai tanggal
.................................s/d............................
Demikian lah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Panjang,...................................,
Dokter Yang Memeriksa

........................................................