Journal Reading

ULTRASOUND UNTUK MEMBEDAKAN APPENDISITIS PERFORASI

DAN NON PERFORASI PADA PASIEN ANAK-ANAK

Oleh:

Bella Septiani Br Turnip, S.Ked

Pembimbing:

dr. Silman Hadori, Sp. Rad

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR ( KKS )

DEPARTEMEN SMF RADIOLOGI
RUMAH SAKIT/INSTANSI PENDIDIKAN JENJARING
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2017
JOURNAL CLUB:
Ultrasound for Differentiation Between
Perforated and Nonperforated Appendicitis in
Pediatric Patients.
Department of Radiology, Jacobi Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, 1400
Pelham Pkwy S, Bronx,
NY 10461. Address correspondence to E. Blumfield
(Einat.blumfield@nbhn.net; Einat_blumfield@hotmail.com).
Department of Radiology, Montefiore Medical Center,Albert Einstein College of Medicine,
Bronx, NY.
3Department of Radiology, University of Hawaii,Honolulu, HI.
4Department of Radiology, Albany Medical Center, Albany Medical College, Scarsdale, NY.
5Radnostics, Scarsdale, NY.
6Department of Radiology, Childrens Hospital at Montefiore Medical Center, Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, NY.

OBJEKTIF. Apendisitis akut adalah kondisi paling umum yang memerlukan operasi darurat

pada anak-anak. Membedakan appendicitis perforasi dan non perforasi sangat penting karena

apendisitis perforasi pada awalnya dapat dikelola secara konservatif sedangkan apendisitis non-

perforasi memerlukan intervensi bedah segera. CT telah terbukti efektif dalam mengidentifikasi

perforasi apendiks. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah apendisitis

perforasi dan nonperforasi pada anak-anak dapat dibedakan dengan ultrasound.

BAHAN DAN METODE. Studi retrospektif ini melibatkan 161 anak yang terdaftar secara

berurutan dari dua pusat yang menderita apendisitis akut dan telah menjalani usg dan operasi

usus buntu. Gambar ultrasound ditinjau untuk ukuran appendice, penampilan dinding appendice,

perubahan lemak periappendiceal, dan adanya cairan bebas, abses, atau appendicolith. Laporan

bedah berfungsi sebagai standar acuan untuk menentukan apakah perforasi ada. Spesifisitas dan

sensitivitas masing-masing temuan ultrasound ditimbang, dan model biner dihasilkan.

HASIL. Pasien termasuk 94 anak laki-laki dan 67 anak perempuan (rentang usia, 1-20 tahun;

2
rata-rata 11 4,4 [SD] tahun) Tingkat perforasi apendiks secara significan lebih tinggi pada anak

di bawah 8 tahun (62,5%) dibandingkan dengan anak yang lebih tua 29,5%). Temuan sonografi

yang terkait dengan perforasi meliputi abses (sensitivitas, 36,2%; spesifisitas, 99%), hilangnya

lapisan submukosa echogenic pada anak di bawah usia 8 tahun (sensitivitas, 100%; spesifisitas,

72,7%), dan adanya sebuah appendicolith pada anak di bawah 8 tahun (sensitivitas, 68,4%;

spesifisitas,91,7%).

KESIMPULAN. Ultrasound efektif untuk membedakan perforasi dari apendisitis nonperforasi

pada anak-anak.

3
 Apendisitis akut adalah kondisi paling umum pada anak-anak yang memerlukan operasi

darurat dan merupakan salah satu penyebab rawat inap yang paling umum. Perforasi terjadi

dengan rentan berkisar antara 23% dan 73% [1]. Dengan kecenderungan terhadap pengelolaan

apendisitis perforasi yang konservatif [2-4] dibandingkan dengan appendectomy segera untuk

appendisitis nonperforasi, perbedaan antara kedua kondisi tersebut menjadi semakin penting.

Karena membedakan klinis tidak selalu memungkinkan, dokter sering mengandalkan temuan

pencitraan [5-8]. CT, meskipun efektif dalam diagnosis apendisitis akut, menghadapkan pasien

pada radiasi pengion [9, 10]. Tanda-tanda CT yang menunjukkan perforasi meliputi defek di

dalam dinding, abses, udara ekstraluminal, ileus, dan adanya appendicolith ekstraluminal [6-8].

Ultrasound juga efektif dalam mendiagnosis apendisitis akut [11], namun hanya ada sedikit

laporan tentang kemampuan ultrasound dalam diagnosis pada apendisitis perforasi [12, 13].

Kemampuan pencitraan ultrasound telah meningkat secara substansial. Meskipun situs

perforasi biasanya, selama dua dekade terakhir, tidak teridentifikasi dengan ultrasound, kami

berhipotesis bahwa ukuran usus buntu, perubahan dinding apendiks, dan temuan sejumlah besar

lemak yang meradang di sekitar usus buntu dikaitkan dengan perforasi. . Oleh karena itu, kami

melakukan studi retrospektif untuk menilai keefektifan ultrasound pada diagnosis apendisitis

perforasi pada anak-anak dan untuk mengetahui temuan sonografi atau kombinasi temuan mana

yang paling berguna untuk membedakan appendicitis perforasi dan non perforasi. Kami

membandingkan hasil dengan hasil penelitian sebelumnya dimana ultrasound dan gambar CT

dievaluasi untuk temuan perforasi.

4
 Findings Descriptions
Transverse diameter of appendix Largest diameter, based on longitudinal image of the

appendix (Fig. 1)
Appendicolith Present or absent (Fig. 2)

Loss of the echogenic submucosal layer Present or absent (Fig. 3)

No echogenic fat, small amount, moderate amount, or
Presence and amount of periappendiceal echogenic fat large amount (Fig. 4)a
No free fluid, free fluid in right lower quadrant or distant free
Free fluid fluid (e.g., in the Morrison pouch or

in the pelvis)
a
Small amount, small area of echogenic fat seen on one side of the appendix; moderate, echogenic fat surrounding the entire
circumference of the appendix; large, large amount of echogenic fat occupying a large region in the right lower quadrant or extending to
the pelvis (Fig. 4).
b
Collection of complex material with incr\eased blood flow at its walls and no flow at its center in color Doppler examination.

Fig. 13-year-old girl with acute nonperforatedappendicitis. Ultrasound image shows measurementof appendiceal
diameter (calipers) from serosa toserosa.

Bahan dan Metode

Studi retrospektif ini disetujui oleh dewan peninjau institutional kami (informed consent

waived), termasuk pasien anak-anak dari dua pusat medis: pusat trauma tingkat 1 dengan

departemen gawat darurat anak-anak dan rumah sakit anak-anak. Pada kedua pusat pasien

diidentifikasi di PACS radiologi. Grafik medis kemudian dievaluasi untuk menentukan pasien

mana yang akan disertakan. Kriteria inklusi adalah diagnosis ultrasound untuk apendisitis akut,

appendektomi, dan tinjauan patologis dari usus buntu. Catatan 72 orang yang terdaftar secara

berurutan di trauma center antara bulan November 2005 dan November 2011 dan 91 pasien yang

terdaftar secara berurutan di rumah sakit anak-anak antara Januari 2008 dan Juli 2009

5
diidentifikasi. Data klinis, termasuk usia, jenis kelamin, dan temuan dalam laporan gawat dan

patologis, dikumpulkan dari grafik medis terkomputerisasi.

Ultrasound examination

Pemeriksaan ultrasound dilakukan dengan satu dari dua pemindai (HDI 5000 atau IU 22,

PhilipsHealthcare) oleh teknisi ultrasound bersertifikat.Teknik kompresi digunakan berdasarkan

tingkatan . Kriteria diagnostik untuk appendisitis didasarkan pada laporan sebelumnya.

Semua gambar ultrasound ditinjau oleh salah satu dari Dua ahli radiologi pediatri berpengalaman

dibutakan hasil bedah dan patologis. Ahli radiologi meninjau temuan pencitraan yang dirinci

dalam Tabel 1, yang meliputi diameter melintang dari Lampiran (Gambar 1), ada tidaknya

apendisolit (Gambar 2), evaluasi submukosalapisan usus buntu (Gambar 3), jumlah

periappendiceal lemak ekogenik (Gambar 4), dan kehadiran atau tidak adanya abses (Gambar 5)

atau cairan bebas. Laporan bedah berfungsi sebagai standar acuan untuk menentukan perforasi

apendiks. Ketika laporan pembedahan itu tidak mengkonfirmasi laporan hasil penemuan

patologi , itu diasumsikan bahwa spesimen patologis tidak termasuk appendicitis perforasi. Saat

laporan patologi perforasi terdokumentasi yang tidak terbukti pada operasi, Diasumsikan bahwa

perforasi terjadi selama operasi atau selama penanganan spesimen atau itu adalah

microperforation (yang untuk tujuan itu manajemen tidak akan berbeda dari nonperforasi). Di

subset dari lima anak yang menjalani penundaan appendektomi elektif, diagnosisnya perforasi

didasarkan pada temuan pencitraan. Pada pasien ini, ultrasound diikuti oleh CT menunjukkan

radang usus buntu dan abses periappendicular. Pasien diobati secara konservatif dengan IV

antibiotik dan drainase perkutan abses.

6
 Analisis Statistik

Pengambilan data dilakukan dengan Eureqa Formulize (Nutonian) [16] Digunakan

untuk mencari bentuk biner untuk mendiagnosis perforasi dengan spesifisitas tinggi. Analisis

lebih lanjut untuk spesifisitas dan sensitivitas model dan variabel terisolasi dilakukan dengan

software Microsoft Excel. Uji Pearson chisquare dilakukan untuk mengevaluasi statistik

signifikansi berbagai temuan sonografi dan menentukan signifikansi statistik perforasi perbedaan

tingkat antara kedua kelompok umur yang dihasilkan dari analisis Formulasi Eureqa.

Hasil

Penelitian tersebut melibatkan 161 pasien anak-anak (94 anak laki-laki, 67 perempuan, rentang

usia, 1-20 tahun;berarti, 11 4,4 [SD] tahun). Diagnosis terakhir dari apendisitis perforasi dibuat

pada 58 kasus (36,0%); 103 pasien (64%) memiliki appendicitis non perforasi. Tabel 2 merinci

distribusi usia, jenis kelamin, dan temuan sonografi di di dalam kasus. Hasil dari Eureqa

Formulize Analisis menunjukkan bahwa abses berhubungan dengan perforasi dan itu pada anak-

anak lebih muda dari 8 tahun, appendicolith dan tidak adanya lapisan submukosa echogenic

secara independen terkait dengan perforasi.

7
Fig. 211-year-old girl with acute perforated appendicitis. Ultrasound image shows shadowing appendicolith
(arrow) in appendiceal lumen.

Ultrasound of Pediatric Appendicitis

Fig. 3Submucosal echogenic layer.

A, 10-year-old boy with acute nonperforated appendicitis. Ultrasound image shows submucosal echogenic
layer (arrowheads) in inflamed appendix.
B, 9-year-old boy with acute perforated appendicitis. Ultrasound image shows region of normal submucosal
layer (black arrowhead) in inflamed appendix but loss of echogenic submucosal layer (white arrowheads) in
distal segment of appendix.

8
 Sensitivitas dan spesifisitas berbagai temuan sonografi dan statistik mereka signifikansi

sebagaimana ditentukan dengan nilai p rinci pada Tabel 3. Adanya abses, adanya appendicolith

intraluminal, dan hilangnya lapisan submukosa ekogenik dinding apendiks secara statistik

signifikan. Temuan terkait dengan appendiceal perforasi (p <0,001, p = 0,001, dan p = 0.002).

Meski kehadiran abses sangat spesifik untuk perforasi (spesifisitas,99%), sensitivitasnya rendah

(36%). Itu adanya apendisolit dan kehilangan lapisan submukosa ekogenik pada usus buntu tidak

sensitif dan tidak spesifik bila seluruh populasi penelitian dievaluasi; namun, sensitivitas dan

spesifisitas keduanya. Temuan meningkat jika anak lebih muda dari 8 tahun (sensitivitas, 68,4%

dan 100%; spesifisitas, 91,7% dan 72,7%). Temuan cairan bebas jauh dari lampiran (p = 0,12)

dan adanya Sejumlah besar lemak ekogenik di sekitar usus buntu (p = 0,13) ditemukan tidak

memiliki hubungan signifikan secara statistik dengan appendiceal perforasi. Temuan ini

spesifisitasnya cukup tinggi (78,4% dan 89,3%). Temuan cairan bebas di kanan kuadran bawah

dan adanya sejumlah kecil moderat periappendiceal echogenic lemak memiliki sensitivitas dan

kekhususan yang rendah (sensitivitas, 32,8% dan 73,7%; spesifisitas,

54,9% dan 45,6%). Bila ada lebih dari satu sonografi Temuan dievaluasi, digabungkan

spesifisitas dan sensitivitasnya negatif terpengaruh atau tidak diperbaiki secara substansial

dibandingkan dengan analisis terpisah setiap temuan. Misalnya, kombinasi usia di bawah 8 tahun

dan appendicolith atau hilangnya lapisan submukosa ekogenik menghasilkan sensitivitas 95%

dan spesifisitas dari 75%. Kombinasi usia lebih muda dari 8 tahun, appendicolith, dan kehilangan

Lapisan submukosa ekogenik menghasilkan kepekaan dari 68,8% dan spesifisitas 90,9%.

Tingkat perforasi pada anak kecil adalah secara signifikan lebih tinggi dari pada anak yang lebih

tua. Perforasi ditemukan pada 20 dari 32 anak lebih muda dari 8 tahun (62,5%) sementara saja 38

dari 129 anak berusia 8 tahun ke atas (29,5%). Perbedaan ini signifikan secara statistik (p

9
<0,001) berlubang. Sensitivitas dan spesifisitas 34,5% dan 88,3%. Dari 38 anak yang lebih tua

dengan perforasi, 17 memiliki abses pada presentasi (44,7%), sedangkan hanya 4 dari 20 (20%)

anak muda dengan perforasi memiliki abses. Sebagian besar pasien 8 tahun atau lebih tua tanpa

abses tidak memiliki perforasi (91/112, 81,3%).

Diskusi

Pada anak-anak dengan apendisitis akut, risikonya perforasi appendice berkisar antara 23%

sampai73% [1]. Lee et al. [17] melaporkan bahwa perforasi terjadi dengan kejadian yang lebih

besar pada anak-anak lebih muda dari 5 tahun dan formasi abses pada presentasi lebih sering

terjadi pada anak-anak di atas 10 tahun. Penelitian ini sejalan dengan yang ada dalam laporan itu.

Kami menemukan tingkat perforasi yang jauh lebih tinggi pada anak-anak lebih muda dari 8

tahun (62,5%) dibanding yang lebih tua (29,5%).

10
11
Fig. 4Periappendiceal echogenic fat.
A, 17-year-old boy with acute nonperforated appendicitis. Ultrasound image shows inflamed appendix with small
amount of periappendiceal echogenic fat (arrowheads) on only one side of appendix.
B, 10-year-old girl with acute nonperforated appendicitis. Ultrasound image shows moderate amount of echogenic
fat (arrowheads) encircling appendix (calipers).
C, 10-year-old boy (same patient as in Fig. 3A). Ultrasound image shows large amount of periappendiceal
echogenic fat (arrowheads) encircling appendix and extending peripherally.
C, 10-year-old boy (same patient as in Fig. 3A). Ultrasound image shows large amount of periappendiceal
echogenic fat (arrowheads) encircling appendix and extending peripherally.

12
Fig. 55-year-old girl with acute perforated appendicitis. Ultrasound image shows outline of walled-off fluid
collection (calipers), internal echoes, and foci of gas consistent with abscess.

Begitu pula anak yang lebih tua memiliki abses abses lebih tinggi saat presentasi

(44,7%) dibandingkan anak yang lebih muda (20%). Begitu diagnosis radang usus buntu dibuat,

membedakanperforasi dari nonperforasi. Apendisitis menjadi penting. Keadaan darurat operasi

diindikasikan untuk nonperforasi appendicitis , sedangkan terapi awal untuk apendisitis perforasi

mungkin nonsurgical Karena perawatan nonsurgical lebih rendah tingkat komplikasinya [2-4].

Jadi untuk menghindari keterlambatan dari prosedur bedah yang diperlukan, diagnosa apendisitis

perforasi dengan spesifisitas tinggi diinginkan. Dalam penelitian kami, temuan abses, sebuah

appendicolith intraluminal, dan kehilangan lapisan ekogenik submukosa dari usus buntu

ditemukan berhubungan dengan appendicitis perforasi. Asosiasi ini secara statistik signifikan (p

<0,001, p = 0,001,dan p = 0,002). Temuan abses adalah terkait dengan perforasi dengan

spesifisitas tinggi (99,0%) namun sensitivitas rendah (36,2%). Temuan apendisolit pada anak

kecil Lebih muda dari 8 tahun juga memiliki spesifisitas yang tinggi (91,7%). Ini sesuai dengan

temuan dari sebuah studi tahun 2012 [18] yang menunjukkan peningkatan kejadian dari nekrosis

dan perforasi saat ada appendicolith. Meski kehilangan lapisan submukosa echogenic ditemukan

sangat sensitif untuk perforasi pada anak kecil (100%), spesifisitasnya rendah (72,7%). Karena

itu kami tidak merekomendasikan hanya mengandalkan sonografi untuk mendiagnosanya karena

bisa menyebabkan diagnosis palsu. Perforasi dan keterlambatan membutuhkan pembedahan. Itu

temuan sejumlah besar periappendiceal lemak ekogenik dan cairan bebas jauh dari Lampiran

memiliki nilai diagnostik terbatas (sensitivitas,32,8% dan 19,3%; spesifisitas, 78,4%dan 89,3%).

Temuan tanpa nilai diagnostik yang signifikan meliputi ukuran lampiran, adanya jumlah

periappendiceal kecil atau sedang lemak ekogenik, dan cairan bebas di sebelah kanan kuadran

13
bawah. Dalam sebuah penelitian tahun 1992 oleh Quillin dkk. [13], sonografi temuan apendisitis

perforasi dievaluasi pada 71 anak. Peneliti tersebut menyarankan sebuah hubungan antara

perforasi apendiks dan hilangnya ,Lapisan submukosa ekogenik. Namun, spesifisitas dan

sensitivitas temuan ini adalah sangat rendah, sebagian karena usus buntu tidak diidentifikasi pada

sebagian besar pasien dengan perforasi.

TABLE 2: Distribution of Age, Sex, and Sonographic Findings

Characteristic Perforated Nonperforated

No. of patients 58 103

Age (y) 9.3 4.5 12 4
Sex
Girls 22 45
Boys 36 58
Appendix diameter (cm) 1.2 0.36 1.1 0.3
Appendicolith 31(53) 30(29)
Loss of echogenic submucosal
layer 38(75) 48(47)
Patients excludeda 7 1
Amount of echogenic fat
None 9 (16) 24 (23)
Small 6 (11) 23(22)
Moderate 31(54) 45(44)
Large 11(19) 11 (11)

14
 Patients excludedb 1
Free fluid
None 28(48) 56(55)
Right lower quadrant 11(19) 24(24)
Distant 19 (33) 22(22)
Patients excludedc 1
Appendix identified 54(93) 103(100)
Abscess 21(36) 1 (1)
Patients excludedc 1

NoteExcept for age and size, values are numbers of patients. Values in parentheses are percentages.
aExcluded because ultrasound images were suboptimal, appendiceal walls were not adequately visualized.
bAppendix and surrounding fat not visualized.
cUltrasound study included only images of the appendix; presence of an abscess and distant free fluid could
notbedetermined.

Dalam penelitian kami, kami mengidentifikasi lampirannya pada 54 dari 58 pasien dengan

apendisitis perforasi dan menemukan bahwa hilangnya submukosa echogenic lapisan memiliki

nilai diagnostik lebih tinggi pada pasien muda. Begitu pula meski Quillinet al. melaporkan tidak

ada hubungan antara appendicolith dan perforasi, penelitian kami menunjukkan bahwa pada

anak-anak di bawah 8 tahun, kehadirannya dari appendicolith berkorelasi dengan perforasi. Pada

tahun 1990 dievaluasi temuan sonografik berlubang radang usus buntu pada 100 orang dewasa

dan anak-anak. Mereka menemukan bahwa kombinasi koleksi perikecal, hilangnya lapisan

submukosa ekogenik dari usus buntu, dan lemak perikecal yang menonjol. Sensitivitasnya cukup

tinggi (86%) namun rendah spesifisitas (60%) untuk perforasi. Perbedaan antara penelitian kami

dan studi sebelumnya dapat dijelaskan oleh kemajuan teknologik dalam pencitraan sonografi

yang telah terjadi sejak awal 1990an. Selain itu, ukuran sampel kami lebih besar dan Diijinkan

melakukan analisis terpisah terhadap anak-anak yang berbeda kelompok umur. Kami

membandingkan hasil kami dengan hasil studi tentang efektivitas CT dalam mendiagnosa

apendisitis perforasi dan menemukan bahwa kepekaan sonografi yang kami temukan (19-100%)

sebanding dengan sensitivitas CT yang dilaporkan dari berbagai temuan (21-64%). Meski

15
spesifisitasnya temuan sonografi kita, berkisar antara 72,7% dan 99%, lebih rendah dari yang

dilaporkan spesifisitas temuan CT (93-100%),menemukan sebuah appendicolith pada anak kecil

dan temuan abses pada usia berapa pun spesifitas yang sebanding (91,7% dan 99%).

TABLE 3: Sensitivity and Specificity of Sonographic Findings

Finding No. of Patients pa Sensitivity (%) Specificity (%)

Abscess 160 < 0.001 36.2 99.0
Loss of echogenic submucosal layer 153 0.001 74.5 52.9
Appendicolith 160 0.002 54.4 70.9
Free fluid distant from the appendix 160 0.12 32.8 78.4
Large amount of echogenic fat around the
appendix 160 0.13 19.3 89.3
Loss of the echogenic submucosal layer and age
<8y 28 < 0.001 100 72.7
Appendicolith and age < 8 y 31 0.14 68.4 91.7

a
Pearson chi-square test.

Keterbatasan penelitian kami termasuk kecil ukuran sampel kelompok usia muda (<8

tahun, 32 pasien) dan kelalaian Doppler temuan karena pengaturan yang tidak konsisten dalam

retrospektif ini belajar. CT saat ini menjadi modal pilihan membedakan perforasi dari

nonperforated Apendisitis karena membedakanini tidak bisa dibuat secara akurat secara klinis

dasar. Bahkan di kelompok anak kecil (<8 tahun), yang cenderung mengalami perforasi lebih

sering, sejumlah besar disajikan dengan apendisitis nonperforasi. Studi kami menunjukkan

bahwa ultrasound Anak-anak efektif dalam mendiagnosis perforasi dari usus buntu, sehingga

memiliki potensi untuk mengganti dan dengan demikian mengurangi jumlahnya pemeriksaan CT

yang biasa dilakukan di situasi ini. Diagnosis perforasi Apendisitis dapat diandalkan bila terjadi

Abses terdeteksi dengan ultrasound. Pada anak lebih muda dari 8 tahun, yang cenderung

memiliki perforasi tanpa pembentukan abses, membedakanlebih rumit Karena kelompok usia,

temuan dari sebuah appendicolith, hilangnya submucosal echogenic appendiceal lapisan,

16
sejumlah besar periappendiceal lemak ekogenik, dan cairan bebas di Morrison kantong atau

panggul berhubungan dengan perforasi dalam urutan signifikansi yang menurun.

Kesimpulan

Pada anak-anak, ultrasound bermanfaat dalam diagnosis dari apendisitis perforasi dan harus

cukup sebagai modalitas pilihan kapanpun lampiran diidentifikasi. Keputusan untuk dilakukan

appendectomy atau untuk merawat pasien secara konservatif harus dilakukan dalam kaitannya

dengan klinis temuan. CT dapat dilakukan pada kasus yang rumit dimana ada atau tidaknya

perforasi tidak bisa ditentukan dengan ultrasound.

17