Anda di halaman 1dari 3

A.

Identitas pasien
Nama : Tn. U
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Kalibata Tengah no. 4 RT 001/005 Jakarta Selatan
Pekerjaan : Supir Angkutan Umum
Pendidikan : SMA

B. Anamnesis
Keluhan utama : Sesak napas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan : Batuk, demam, nyeri ulu hati
Riwayat penyakit sekarang :
Sesak napas dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan terus
menerus, keluhan semakin meningkat saat beraktivitas, berkurang dengan posisi
duduk. Sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca. Sesak dirasakan sejak 1 tahun
yang lalu, sesak dirasakan hilang timbul dan berkurang setelah minum obat
sabutamol, namun sesak tidak berkurang sejak 1 hari yang lalu.
Batuk sejak 2 minggu yang lalu, batuk berdahak warna putih kehijauan. Batuk
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, batuk berwarna putih.
Batuk darah (-), riwayat batuk darah (-)
Demam sejak 2 minggu yang lalu, demam dirasakan naik turun, tidak menggigil
ataupun berkeringat di malam hari.
Nyeri dada (-), riwayat nyeri dada (-)
Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu, nyeri seperti ditusuk-tusuk sampai ke
punggung, nyeri bertambah saat perut kosong dan berkurang setelah makan. Mual
(-) muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat sesak 1 tahun yang lalu
Riwayat batuk 1 tahun yang lalu
Riwayat TB Paru (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi makanan (-)
Riwayat TB Paru (-)
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien seorang supir angkutan umum. Pasien merokok sejak umur 18 tahun dan
berhenti merokok saat umur 50 tahun. Pasien merokok 2 bungkus/hari.

C. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 37,7 C
Antropometri
TB : 168 cm
BB : 58 kg
BMI : 20,7
b. Status generalis
Kepala : Normosefali
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Leher : KGB tidak terdapat pembesaran, Tiroid tidak terdapat pembesaran
Thorax (Paru) :
Inspeksi : Bentuk thorax normal, gerakan dinding dada simetris baik saat
Statis maupun dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi : gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-), vocal fremitus
normal
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : ekspirasi memanjang, wheezing +/+, ronkhi -/-
Thorax (Jantung)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 1 jari medial linea midclavicularis
sinistra
Perkusi : batas jantung:
Atas : SIC II
Kanan : linea parasternalis dextra
Kiri : 1 jari medial linea midclavicularis sinistra
Bawah : SIC V
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, bising jantung (-)
Abdomen :
Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada scar
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

D. Pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin
Hb : 13,9 g/%
Ht : 41 %
Leukosit : 13.000/mm3 (Leukositosis)
Trombosit : 249.000/mm3
b. Rontgen thorax
Paru: corakan bronkovaskuler meningkat, infiltrat di paru kiri
Jantung: CTR < 50%
Diafragma: sudut costofrenikus lancip
Kesan: bronkitis kronik

E. Resume
Tn. U 57 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak 1 hari
SMRS. Sesak meningkat saat beraktivitas. Batuk berdahak sejak 1 tahun yang lalu. Pasien
juga merasakan demam dan nyeri ulu hati. Pasien merupakan supir angkutan umum dan
memiliki kebiasaan merokok 32 tahun sebanyak 2 bungkus/hari. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan ekspirasi memanjang, wheezing +/+. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan
leukositosis.
F. Diagnosis
Diagnosis utama : PPOK
Diagnosis tambahan : dispepsia
G. Diagnosis banding
a) Asma
b) TB paru
H. Rencana pemeriksaan
1. Spirometri
2. Analisis gas darah
3. Sputum BTA
I. Penatalaksanaan
a. Edukasi
Berhenti merokok
Penggunaan obat-obatan
Penggunaan oksigen
b. Medikamentosa
Bronkodilator
Antiinflamasi
Antibiotika
Antioksidan
Mukolitik