KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS CHERRY HOMES

Nomor : 1165/KAPUS/II/2017

TENTANG

PENYELENGGARAAN IMUNISASI PUSKESMAS CHERRY

KEPALA PUSKESMAS CHERRY

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan

mempertahankan status kesehatan seluruh rakyat diperlukan tindakan
imunisasi sebagai tindakan preventif ;

b. bahwa keputusan mentri kesehatan no.1611/Menkes/SK/XII/2005

tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi dan Keputusan Mentri
Kesehatan no.1626/Menkes/SK/SK/XII/2005 tentang pedoman
pemantauan dan penanggulangan kejadian ikutan pasca imunisasi perlu
disesuaikan dengan kebutuhan hukum;

c. bahwa sehubungan dengan butir (a) dan (b) tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cherry tentang
penyelenggaraan imunisasi :

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 no.144, Tambahan Lembaran
Negara republic Indonesia Nomor.5063);
2. Undang undang Nomor 03 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
( Lmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 nomor.109,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235);
3.
 Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3447 );

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CHERRY. TENTANG

PENYELENGGARAAN IMUNISASI.

KESATU : Kebijakan penyelenggaraan imunisasi wajib terdiri dari imunisasi rutin,

imunisasi tambahan dan imunisasi khusus, penyelenggaraan imunisasi wajib,
penyediaan logistic, distribusi, penyimpanan vaksin dan tenaga pengelola.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal : 23 Februari 2017

KEPALA
PUSKESMAS CHERRY,

Heriyanto
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMASPUSKESMASCHERRY
HOMES
1165.A TAHUN 2015
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
IMUNISASI

KEBIJAKAN PELAYANAN IMUNISASI

PUSKESMASPUSKESMASCHERRY HOMES

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria sebagai
berikut:.. :
a. Memiliki ijazah minimal SLTA/sederajat;
b. Mampu mengoperasikan komputer;
c. Berpenampilan menarik; dan
d. Mampu berkomunikasi secara efektif (komunikatif).
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.

4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai
berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam
medis.

5. Informasi tentang jenis pelayanan imunisasi yang tersedir, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat tidur ,
dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat
disediakan di tempat pendaftaran.

6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan dan diinformasikan pada keseluruhan
proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.

7. Hak-hak pasien meliputi :

a. Berhak meperoleh informasi pengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
b. Berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. Berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
d. Berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
e. Berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
f. Berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. Berhak memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
h. Berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
i. Berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
j. Berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tat acara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikaso yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadaptindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
k. Berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya, termasuk menolak
pengobatan dan menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain;
l. Berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
 m. Berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak menggangu pasien lainnya;
n. Berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
o. Berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelakuan Puskesmas terhadap
dirinya;
p. Berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
q. Berhak menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan
r. Berhak mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

8. Kewajiban pasien meliputi :

a. Berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
b. Berkewajiban menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
c. Berkewajiban menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas;
d. Berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e. Berkewajiban memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
f. Berkewajiban mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. Berkewajiban menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
h. Berkewajiban memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

9. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh prosedur
yang baku.

10. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi tentang
hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
11. Obat anti hipertensi bagi pasien hipertensi di Poli Penyakit Tidak Menular (PTM)
diberikan selama dua minggu, sedangkan pasien hipertensi di poli selain Penyakit Tidak
Menular (PTM) diberikan obat anti hipertensi selama lima hari dan dianjurkan untuk
kontrol lanjutan ke Poli Penyakit Tidak Menular (PTM) setelah obat tersebut telah habis.

12. Anestesi lokal dan sedasi harus dilakukan oleh Dokter umum dan/atau Dokter gigi yang
bekerja di PUSKESMASCHERRY HOMES yang memiliki surat izin praktek.

13. Jenis-jenis sediaan anestesi lokal di PUSKESMASCHERRY HOMES, sebagai berikut :

a. Pehacain injeksi;
b. Chlorethyl;
c. Sepptocain injeksi;

14. Jenis-jenis sediaan sedasi bentuk tablet yang tersedia di PUSKESMASCHERRY

HOMES, sebagai berikut :
a. Diazepam 2 mg;
b. Clobazam 10 mg;
c. Haloperidol 2 mg;
d. Risperidone 2 mg;
e. Klorpromazine hcl 25 mg;

15. Merencanakan angket hambatan komunikasi dan budaya untuk dilaksanakan setiap
enam bulan sekali oleh Tim Mutu Puskesmas.

16. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan ditindak
lanjuti

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian.

2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain
oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.

3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.

4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang tidak
perlu.
5. Kajian awal memberikan informasi untuk :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien;
b. Menetapkan diagnosis awal;
c. Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya;
d. Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya;
e. Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut
dan evaluasi;

6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain wajib
diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.

7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP (Subjektif, Objektif,

Assesment, Plan).

8. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan.

9. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
yang kompeten.

10. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia.

11. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan harus dilakukan
melalui proses pendelegasian wewenang.

12. Pendelegasian wewenang jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan dilaksanakan dengan melimpahkan tugas kepada tenaga keselahatan lain
yang memiliki kompetensi dan/atau pengalaman berdasarkan pelatihan yang sesuai
dengan tugas yang harus dijalankan.

13. Pelimpahan wewenang dapat dilakukan antar tenaga kesehatan PUSKESMASdengan

Puskesmas Kelurahan dan/atau antar tenaga kesehatan Puskesmas Kelurahan dengan
Puskesmas Kelurahan.

14. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang

memenuhi persyaratan.

15. Prosedur pelimpahan tugas dokter kepada paramedic sebagaimana tercantum pada
Lampiran II keputusan ini.
16. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan dan
tempat yang memadai.

17. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.

18. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur imunisasi yang
dibakukan.

19. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.

20. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.

21. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,

spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.

22. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan meperhatikan
efisiensi sumber daya.

23. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.

24. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan
kepada pasien.

25. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.

26. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan imunisasi.

2. Pedoman dan prosedur layanan imunisasi meliputi: pelayanan medis, keperawatan,

kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.

3. Persyaratan pelayanan imunisasi Puskesmas berpedoman pada Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Pedoman Peralatan Puskesmas Direktorat Jendral Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2013.
4. Standar layanan imunisasi didasarkan pada sepuluh penyakit terbanyak di
PUSKESMASCHERRY HOMES, sebagai berikut :
a. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut);
b. Konjungtivitis;
c. Diare;
d. Asma Bronkial;
e. Dispepsia;
f. Skabies;
g. Osteoartritis;
h. Hipertensi;
i. Diabetes Melitus;
j. Periodentitis;

5. Pelayanan sepuluh penyakit terbanyak dilaksanakan berdasarkan Standar Prosedur

Operasional dari masing-masing penyakit, serta dilakukan monitoring dan evaluasi setiap
bulan berdasarkan sasaran mutu pelayanan.

6. Dokumen eksternal yang dijadikan acuan dalam penyusunan standar layanan imunisasi,
antara lain :
a. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. 2003. Pedoman Kesehatan dan Keselamatan
Kerja Laboratorium Kesehatan. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
b. Direktorat Laboratorium Kesehatan. Pedoman Prakterk Laboratorium yang Benar.
2004. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
c. Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. Direktorat Bina Kesehatan Ibu. 2009.
Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA).
Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
d. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Subdit
Pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh Daerah. 2010. Pedoman
Pengendalian Obesitas. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
e. Direktorat Jendral Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak. Direktorat Bina Kesehatan
Ibu. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu (Edisi Kedua). 2013. Pedoman
Pelayanan Antenatal Terpadu. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
f. Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. 2013. Pedoman Pelaksanaan Kelas
Ibu Hamil Balita. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
g. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Subdit Pengendalian Penyakit
Jantung dan Pembuluh Daerah. 2013. Pedoman Pengendalian Stroke. Jakarta :
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
 h. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Subdit Pengendalian Penyakit
Jantung dan Pembuluh Daerah. 2013. Pedoman Teknis Penemuan dan Tatalaksana
Hipertensi. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
i. Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2013. Pedoman
Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi HIV Bagi Petugas Kesehatan di
Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
j. Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2013. Modul Peserta
Pelatihan Pendekatan Praktis Kesehatan Paru (Practical Approach To Lung Health /
PAL). Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
k. Ikatan Dokter Indonesia. 2013. Panduan Pelayanan Imunisasi Dokter di Pelayanan
Primer. Jakarta.
l. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Pedoman Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) dengan Stiker : Dalam Rangka
Mempercepat Penurunan Angka Kematian Ibu. Jakarta : Departemen Kesehatan
Republik Indonesia.
m. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Pelaksanaan :
Simulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Ditingkat Pelayanan
Kesehatan Dasar. Jakarta : Kementerian Kesehatan.

7. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.

8. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis.

9. Dokter wajib menulis rekam medis pasien yang diperiksanya secara lengkap, termasuk
jika dilakukan perubahan rencana layanan.

10. Isi rekam medis terdiri dari anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa dan terapi (termasuk
semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien).

11. Dokter dan/atau perawat lain yang memasukkan data rekam medis pasien ke dalam
Sistem Informasi Kesehatan dan Register wajib memberitahu dokter yang bersangkutan,
apabila dalam pengisian terjadi pengulangan yang tidak perlu dalam pemberian obat
maupun pemeriksaan fisik yang tidak sesuai penyakit yang di derita oleh pasien.

12. Kesinambungan layanan imunisasi dilakukan melalui penyesuaian antara layanan

imunisasi yang diberikan kepada pasien dengan obat dan kemampuan tenaga imunisasi
Puskesmas, apabila tidak memadai maka pasien di rujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjut.
13. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien sebelum
mendapatkan persetujuan.

14. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib

didokumentasikan.

15. Pelaksanaan layanan imunisasi harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjuti.

16. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.

17. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat.

18. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus
berisiko tinggi.

19. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal).

20. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian

obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.

21. Daftar obat dan/atau cairan intravena yang tersedia di PUSKESMASCHERRY HOMES,
yaitu :

No NAMA OBAT

1 INFUS RL 500 ml
2 RANITIDIN
3 NEUROBION 5000
4 OMEPRAZOLE40 mg
5 BUSCOPAN 20 mg
6 HYOSCINE N-BUTYL BROMIDE 20 mg
7 PIRALEN
8 NOVALGIN
9 TRAMADOL
10 CEFTRIAXONE 1 gr
11 ONDANSETRON 4 mg
22. Kinerja pelayanan imunisasi harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas.

23. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.

24. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjuti.

25. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.

26. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,

perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan
pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.

27. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku.

28. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.

29. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed consent.

30. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.

31. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana

layanan.

32. Pasien, dokter, perawat, dan petugas kesehatan yang lain bekerja sama untuk
memantau pasien yang mendapat obat, guna mengevaluasi efek pengobatan terhadap
gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang
Tidak DIharapkan (KTD).

D. PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Pembuatan rekam medis dilakukan oleh petugas pendaftaran dan diatur dengan
mengelompokan berdasarkan kepala keluarga pasien.

2. Pengisian rekam medis dilakukan oleh petugas pelayanan medis/dokter mencakup

tanggal berobat, anamnesis & pemeriksaan F/ME/PEN, BLK, Diagnosis, Tindakan, dan
Paraf petugas medis.
3. Pengisian diagnosis menggunakan standarisasi kode klasifikasi diagnosis ICD 10, serta
terminologi lain yang konsisten dan sistematis.

4. Terminologi lain yang konsisten dan sistematis disusun oleh Puskesmas.

5. Pengaksesan rekam medis merupakan hak pasien pemilik isi rekam medis, petugas
medis, petugas penilai rekam medis, serta pihak-pihak dengan keperluan tertentu yang
telah mendapat persetujuan dari Kepala PUSKESMASCHERRY HOMES.

6. Rekam medis pasien hanya dapat di akses oleh petugas untuk keperluan informasi
sebagai berikut :
a. Kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
e. Kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.

7. Pengaksesan atau peminjaman rekam medis baik oleh pihak internal maupun pihak
eksternal wajib melalui persetujuan Kepala Puskesmas yang didelegasikan kepada
Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).

8. Rekam medis pasien diberikan kode berupa beberapa digit angkat sesuai dengan tahun
pasien mendaftar dan dikelompokkan berdasarkan kepala keluargadalam bentuk family
folder sesuai dengan Kartu Keluarga pasien.

9. Penyimpanan rekam medis pasien dilakukan dengan mengurutkan rekam medis pasien
(family folder) sesuai dengan kode rekam medis dan tahun kartu berobat pasien dibuat.

E. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pelayanan terpadu Puskesmas dilakukan dengan menggunakan sistem rujukan internal.

2. Petugas yang mempunyai kewenangan untuk memonitor dan mendampingi pasien saat
rujukan disesuaikan dengan kondisi atau keadaan kesehatan pasien.

3. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.

4. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan.

5. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang menangani.

6. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif pelayanan.

7. Rujukan pasien harus disertai dengan resume imunisasi.

8. Resume imunisasi meliputi: nama pasien, ondisi imunisasi, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.

9. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.

10. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten.

11. Kriteria merujuk pasien meliputi :

a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu
diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu;
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan
harus disertai pasien yang bersangkutan;
d. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan kecuali untuk rujukan rawat
jalan(Dinas Kesehatan membuat suatu sistem rujukan secara online antara
puskesmas dengan seluruh RS yang ada di DKI jakarta dan membuat kebijakan
dimana pasien gawat darurat yang akan dirujuk dapat ditangani di RS terdekat tanpa
pembatasan wilayan dan jaminan kesehatan).

12. Untuk kasus-kasus rujukan tertentu, seperti kasus penyakit dengan pre Eklamsi berat,
DBD, Diabetes, Hipertensi, harus: (Terlampir pedoman rujukan dengan kasus tertentu):
a. Rujukan dengan kasus PEB: sebelum dirujuk ke fasilitas lain, maka pasien memiliki
salah satu gejala dari pre eklamsia berat, seperti Tekanan darah yang tinggi,
Proteinuria 500 gr/24 jam atau 2+ dipstik maupun Edema, pandangan kabur, nyeri
di epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, sianosis, adanya
pertumbuhan janin yang terhambat. Tidak perlu dirujuk jika pasien tidak memiliki
salah satu gejala dari Pre-Eklamsia Berat.
b. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus tipe 2: Pada pasien yang terdiagnosis
diabetes tipe 2 baru, puskesmas dapat merujuk ke dokter spesialis di rumah sakit
 untuk menentukan apakah terdapat komplikasi dari penyakit tersebut, untuk nantinya
mendapat rujukan balik beserta terapi yang dapat diberikan di puskesmas. Setelah
menjalani terapi selama 2-3 bulan, pasien baru dapat dirujuk kembali apabila target
gula darah tidak tercapai dengan 2 obat dan diet yang sehat. Namun bila pasien
menunjukkan penyakit lain seperti seperti KAD, nefropati, neuropati, retinopati,
cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau Diabetes
Gestasional pasien dapat dirujuk ke rumah sakit
c. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus: Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan
lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria untuk dirujuk seperti adanya kerusakan
target organ atau komplikasi dari diabetes seperti KAD, nefropati, neuropati,
retinopati, cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau
Diabetes Gestasional. DM tipe 2 tanpa komplikasi dapat dirujuk apabila setelah
pemberian 2 obat dan diet sehat pasien tidak mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.
d. Rujukan dengan kasus Hipertensi: Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan lain,
maka pasien haruslah memenuhi kriteria seperti pasien memiliki hipertensi non
esensial atau pasien tidak mencapai target tekanan darah setelah 2-3 bulan
pengobatan. Pada kondisi hipertensi non esensial dilakukan rujukan ke dokter
spesialis untuk dilakukan evaluasi dan pengobatan terlebih dahulu. Jika pasien dalam
kondisi stabil dan dapat ditangani di Puskesmas, maka rumah sakit melakukan
rujukan balik ke Puskesmas

13. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak
lanjut layanan.

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 02 Maret 2015

KEPALA
BLUD PUSKESMASCHERRY HOMES
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMASPUSKESMASCHERRY
HOMES
1165.A TAHUN 2015
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
IMUNISASI

PROSEDUR PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA PARAMEDIS

PUSKESMASPUSKESMASCHERRY HOMES

1. Dokter dan dokter gigi yang telah memiliki SIP berwenang untuk menyelenggarakan praktik
kedokteran yang meliputi :
a. Mewawancarai pasien
b. Memeriksa fisik dan mental pasien
c. Menentukan pemeriksaan penunjang
d. Menegakkan diagnosa
e. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
f. Melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
g. Menulis resep obat dan alat kesehatan
h. Menerbitkan surat keterangan dokter atau dokter gigi
i. Memberikan pertolongan pada keadaan darurat guna penyelamatan nyawa, dokter atau
dokter gigi dapat melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi diluar kewenangan
imunisasinya sesuai dengan kebutuhan medis.
2. Perawat yang telah mempunyai SIP di lingkungan puskesmas se-Kecamatan CHERRY
HOMES dapat melakukan praktek keperawatan yang meliputi :
a. Pelaksanaan asuhan keperawatan, meliputi: pengkajian, penetapan diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
- Implementasi keperawatan meliputi penerapan perencanaan dan pelaksanaan
tindakan keperawatan
- Tindakan keperawatan meliputi pelaksanaan prosedur keperawatan, observasi
keperawatan, pendidikan dan konseling kesehatan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, perawat dapat memberikan obat bebas (logo
biru) dan/atau obat bebas terbatas (logo hijau).

b. Pelaksanaan upaya promotif, preventif, pemulihan, dan pemberdayaan masyarakat

c. Pelaksanaan tindakan keperawatan komplementer

Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang/ pasien dan tidak ada
dokter di tempat kejadian, perawat dapat melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan
sebagaimana yang tercantum dalam poin sebelumnya.

3. Perawat Gigi memiliki kewenangan untuk melakukan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut, meliputi :
a. Upaya peningkatan kesehatan gigi dan mulut, meliputi :
- Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut kepada individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat
- Pelatihan kader
- Penggunaan alat peraga gigi

b. Upaya pencegahan penyakit gigi, meliputi :

- Pemeriksaan plak
- Tehnik sikat gigi yang baik
- Pembersihan karang gigi
- Pencegahan karies gigi dengan fluor dengan tehnik kumur-kumur dan pengolesan fluor
pada gigi
- Pengisian pit dan fissure gigi dengan bahan fissure sealant

c. Tindakan medik dasar pada kasus penyakit gigi terbatas, meliputi :

- Tindakan kegawatdaruratan pada kasus gigi dan mulut sesuai dengan standar
pelayanan
- Perawatan paska tindakan (hanya dilakukan berdasarkan permintaan dari dokter gigi)
 d. Pelayanan hygiene kesehatan gigi, meliputi :
- Hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
- Steilisasi alat kesehatan gigi
- Pemeliharaan alat-alat kesehatan gigi
- Lingkungan kerja
- Pencegahan infeksi silang

Selain kewenangan pada poin sebelumnya perawat gigi dapat melaksanakan tindakan
medik terbatas berdasarkan pelimpahan tindakan secara tertulis dari dokter gigi atau
penugasan Pemerintah sesuai kebutuhan, yaitu :
a. Pencabutan gigi sulung dan gigi tetap satu akar dengan topical atau infiltrasi anestesi;
b. Penambalan gigi satu atau dua bidang dengan glass ionomer, bahan amalgam atau
bahan lain.

4. Bidan yang telah mempunyai SIKB di lingkungan puskesmas se-Kecamatan CHERRY

HOMES dapat melakukan praktek kebidanan yang meliputi :
a. Pelayanan kesehatan ibu pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas,
masa menyusui dan masa diantara dua kehamilan Pelayanan kesehatan ibu meliputi :
- Pelayanan konseling pada masa pra hamil
- Pelayanan ANC pada kehamilan normal
- Pelayanan persalinan normal
- Pelayanan ibu nifas normal
- Pelayanan ibu menyusui
- Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan

Dalam hal ini, bidan berwenang untuk :

- Episiotomy
- Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II
- Penanganan kegawat daruratan, dilanjutkan dengan perujukan
- Pemberian tablet Fe pada ibu hamil
- Pemberian vit A dosis tinggi pada ibu nifas
- Fasilitasi / bimbingan inisiasi menyusu dini dan promosi ASI Eksklusif
- Pemberian uterotonika pada manajemen kala tiga dan postpartum
- Penyuluhan dan konseling
- Bimbingan pada kelompok ibu hamil
- Pemberian surat keterangan kematian
- Pemberian surat keterangan cuti bersalin
b. Pelayanan kesehatan anak, yaitu pada bayi baru lahir, anak balita dan anak pra sekolah.
Dalam hal ini bidan berwenang untuk :
- Melakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk resusitasi, pencegahan hipotermi,
inisiasi menyusu dini, injeksi vit K1, perawatan bayi baru lahir pada masa neonatal (0-
28 hari), dan perawatan tali pusat
- Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk
- Penanganan kegawat daruratan dan dilanjutkan dengan perujukan
- Pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah
- Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah
- Pemberian konseling dan penyuluhan
- Pemberian surat keterangan kelahiran
- Pemberian surat keterangan kematian

c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan KB, yang meliputi :

- Memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan KB
- Memberikan alat kontrasepsi oral dan kondom

Selain kewenangan yang tersebut, bidan di PUSKESMASCHERRY HOMES

berwewenang melaksanakan pelayanan kesehatan meliputi :
a. Pemberian alat kontrasepsi suntikan, AKDR, alat kontrasepsi bawah kulit
b. Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu
dilakukan dibawah supervise dokter
c. Penanganan bayi dan balita sakit sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
d. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas
e. Melaksanakan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi
Menular Seksual (IMS) termasuk pemberian kondom, dan penyakit lain
f. Pencegahan penyalahgunaan NAPZA melalui informasi dan edukasi
g. Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program pemerintah

Pelayanan kesehatan yang tertulis pada poin sebelumnya hanya dapat dilakukan
oleh bidan yang telah dilatih.

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 02 Maret 2015

KEPALA
BLUD PUSKESMASCHERRY HOMES