FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Essence of Science 2.0 2016 FK UNSRAT

Jenis Lomba* : KTI / Poster Publik / Video Edukasi

Judul Karya : CILUKBA untuk Jantung Kita

Nama Peserta :
1. Muhammad Surya Arma Arsyad
2. St. Surya Musdalifah
3. Dzakiyah Nurul Isra

Asal Institusi : Universitas Muhammadiyah Makassar

Alamat Institusi : Jl. Sultan Alauddin No.259, Makassar
Telepon Institusi : (0411) 866972
Alamat Rumah** : Jalan Daeng Tata Hartaco Indah blok 3E/4B
No Telp/Hp ** : +6285399901767
Email** : msurya.arsyad@gmail.com

NB: formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

*) Coret yang tidak perlu
**) ketua tim
 CURRICULUM VITAE

Essence of Science 2.0 2016 FK UNSRAT

1. Nama : Muhammad Surya Arma Arsyad

2. Tempat/Tgl Lahir : Ujung Pandang, 20 November 1995

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : ISLAM

5. Alamat Asal : Jalan Daeng Tata Hartaco Indah Blok 3E/4B

6. Alamat Sekarang : Jalan Daeng Tata Hartaco Indah Blok 3E/4B

7. Nomor Telepon/HP : +6285399901767

8. Email : msurya.arsyad@gmail.com

9. Riwayat Pendidikan :

a. TK Teratai Makassar

b. SDN Komp. IKIP 1 Makassar

c. SMPN 6 Makassar

d. SMAN 3 Makassar

10. Sertifikat/Penghargaan Ilmiah yang Pernah Diraih

No. Kegiatan Sebagai Tahun

11. Karya Ilmiah yang Pernah Dibuat

Judul Karya Jenis Tahun

 CURRICULUM VITAE

Essence of Science 2.0 2016 FK UNSRAT

1. Nama : St. Surya Musdalifah

2. Tempat/Tgl Lahir : Bantaeng, 12 Februari 1997

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Alamat Asal : Bantaeng, Sulawesi Selatan

: Komp. Anging Mammiri Residence Blok A9 no 3

6. Alamat Sekarang
Makassar

7. Nomor Telepon/HP : 082291099567

8. Email : satp.ssm17.07@gmail.com

9. Riwayat Pendidikan :

a. TK DDI Mattoanging Bantaeng

b. SD Inpres Lasepang

c. SMPN 1 Bantaeng

d. SMAN 1 Bantaeng

10. Sertifikat/Penghargaan Ilmiah yang Pernah Diraih

No. Kegiatan Sebagai Tahun

1. Lomba Desain Poster FLS2N Tingkat SMA Se Kabupaten Juara I 2013
2. Lomba Poster Penataan Ruang 2013 Tingkat SMA Se Sul-Sel Juara I 2013
3. Lomba Desain Poster Inspiratif ISMKI Peserta 2016

11. Karya Ilmiah yang Pernah Dibuat

Judul Karya Jenis Tahun

1.
 CURRICULUM VITAE

Essence of Science 2.0 2016 FK UNSRAT

1. Nama : Dzakiyah Nurul Isra

2. Tempat/Tgl Lahir : Ujung Pandang, 7 Desember1996

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : ISLAM

5. Alamat Asal : Jalan KH. Dewantara No. 419, Tilamuta, Bualemo, Gorontalo

6. Alamat Sekarang : Jalan Sultan Alauddin Residen Alauddin Mas nlok AA No. 1

7. Nomor Telepon/HP : +6282191346260

8. Email : zejagad@gmail.com

9. Riwayat Pendidikan :

a. TK Aisyah Cab. Sambung Jawa

b. SDN 01 Tilamuta

c. Pondok Pesantren Ummul Mukminin

d. SMAN 1 Tilamuta

10. Sertifikat/Penghargaan Ilmiah yang Pernah Diraih

No. Kegiatan Sebagai Tahun

11. Karya Ilmiah yang Pernah Dibuat

Judul Karya Jenis Tahun

 LEMBAR ORISINALITAS DAN HAK PUBLIKASI

Essence of Science 2.0 2016 FK UNSRAT

Judul Karya: CILUKBA untuk Jantung Kita

Jenis Lomba: Poster Publik

Nama Penulis/peserta:

1. Muhammad Surya Arma Arsyad

2. St. Surya Musdalifah

3. Dzakiyah Nurul Isra

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya dengan judul tersebut di atas
merupakan karya orisinal dan belum pernah dipublikasikan dan atau dilombakan di luar kegiatan
"EOS 2.0 2016 FK UNSRAT". Setelah karya peserta diikutkan dalam lomba ini, kami memberikan
hak dan wewenang kepada panitia untuk mempublikasikan setiap karya dengan tetap
mencantumkan nama penulis/pesertanya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Apabila terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya, maka kami siap untuk didiskualifikasi dari
kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab kami.

Makassar, 16 Juli 2016

(Muhammad Surya Arma Arsyad)