BAB I

PENDAHULUAN

1.1.LATAR BELAKANG

WSD adalah suatu tindakan invansif yang dilakukan dengan memasukan suatu
kateter / selang kedalam rongga pleura, rongga thorax, mediastinum dengan
maksud untuk mengeluarkan udara, cairan (termasuk darah dan pus) dari rongga
tersebut agar mampu mengembang atau ekspansi secara normal. Bedanya
tindakan WSD dengan tindakan punksi atau thorakosintesis adalah pemasangan
kateter / selang pada WSD berlangsung lebih lama dan dihubungkan dengan suatu
botol penampung.

Komplikasi pemasangan WSD pada umumnya terjadi oleh karena perlukaan

organ abdomen, thoraks, pecahnya pembuluh darah besar akibat insersi pipa
drainase dada. Pelepasan WSD tanpa memperhatikan prinsip kedap udara dapat
menyebabkan masuknya udara ke kavum pleura melalui luka insersi berakibat
peumothoraks iatrogenik.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.2.DEFINISI

WSD merupakan suatu sistem drainage yang menggunakan water seal

dan bertujuan untuk me-ngevakuasi cairan atau udara yang ada di cavum
pleura ke dalam aliran drainage yang dibuat secara manual melalui tindakan
bedah. Evakuasi cairan ini bertujuan untuk mempertahankan tekanan negatif
pada rongga pleura, sehingga paru-paru tidak kolaps.1,2,3
Water Seal Drainage ( WSD ) merupakan suatu intervensi yang penting
untuk memperbaiki pertukaran gas dan pernapasan pada periode pasca operatif
yang dilakukan pada daerah thorax khususnya pada masalah paru-paru. 1,2,3
WSD adalah suatu tindakan invansif yang dilakukan dengan memasukan
suatu kateter / selang kedalam rongga pleura, rongga thorax, mediastinum
dengan maksud untuk mengeluarkan udara, cairan (termasuk darah dan pus)
dari rongga tersebut agar mampu mengembang atau ekspansi secara normal.
Bedanya tindakan WSD dengan tindakan punksi atau thorakosintesis adalah
pemasangan kateter / selang pada WSD berlangsung lebih lama dan
dihubungkan dengan suatu botol penampung. 1,2,3

1.3.ANATOMI
Struktur dinding thorax
Dinding thorax sebelah luar dilapisi oleh kulit dan otot-otot yang
melekatkan gelang bahu pada tubuh. Dinding thorax dilapisi oleh pleura
parietal. 4
Dinding thorax di posterior dibentuk oleh pars thoracica columna
vertebralis; di anterior oleh sternum dan cartilagines costales, lateral oleh
costae dan sptium intercostale superior oleh membrana suprapleuris; dan
inferior oleh diaphragma, yang memisahkan cavitas thoracis dan cavitas
abdominis. 4

2
Sternum
Sternum terletak di garis tengah dinding anterior thorax. Sternum
merupakan tulan pipih yang dapat dibagi menjadi 3 bagian: a. Manubrium
sterni, b. Corpus sterni dan c. Processus xiphoideus. 4
Manubrium sterni merupakan bagian atas sternum yang masing-masing
sisinya bersendi dengan clavicula, cartilagines costae I dan bagian atas
cartilagines costales II. Manubrium sterni terletak berhadapan dengan vertebra
thoracica III dan IV. 4
Bagian atas, corpus sterni bersendi dengan manubrium sterni melalui
sebuah junctura fibrocartilaginea yang disebut symphisis manubriosternalis.
Bagian bawah, corpus sterni bersendi dengan processus xipphoideus pada
symphisis xyphosternalis. 4
Processus xiphoideus merupakan bagian sternum yang paling bawah dan
paling kecil, sternum merupakan cartilago hyalin pipih yang pada orang
dewasa mengalami ossifikasi pada ujung proksimalnya. Tidak ada costae
ataupun cartilagines costales yang melekat padanya. 4
Cartilagines costales
Cartilagines costales merupakan batang cartilago hyaline yang
menghubungkan 7 costae bagian atas dengan pinggir lateral sternum, dan
costae 8, 9 dan 10 dengan cartilago tepat diatasnya. Cartilagines costlaes 11
dan 12 berakhir pada otot-otot abdomen 4
Costae
Terdapat 12 pasang costae yang semuanya melekat pada vertebra
thoracica. 7 pasang costae yang teratas melekat dianterior pada sternum
melalui cartilagines costales, pasangan costae 7, 9 dan 10 di anterior melekat
satu dengan yang lain dan ke costae 7 memlalui cartilagines costales dan
junctura synivialis yang kecil. Pasangan costae 11 dan 12 tidak mempunya
perlekatan di depan dan dinamakan costae fluctuantes. 4
Costae mempunya caput, collum, tuberculum, corpus dan angulus costae.
Caput costae mempunyai facies articularis untuk bersendi dengan corpus
vertebra yang nomornya sama dan dengan vertebra yang terletak tepat

3
diatasnya. Collum costae merupakan bagian ssempit yang terletak antara caput
dan tuberculum. 4
Tuberculum costae merupakan tonjolan pada permukaan luar costae pada
pertemuan collum dan corpus. Tuberculum mempunyai facies articularis
untuk bersendi dengan processus transversus vertebrae yang nomornya sama.
Corpus costae berbentuk tipis, kurus dan melintir sepanjang sumbu
panjangnya. Pada pinggir inferiornya terdapat sulcus costae. Angulus costae
adalah tempat corpus costae melengkung tajam ke depan. Ujung anterior
setiap costae melekat pada cartilago costalisnya masing-masing. 4

Gambar 1: anatomi dinding thorax. 5

Pergerakan Costae dan Cartilagines Costales

Costa I dan cartilagines costalesnya difikasasi pada manubrium sterni dan
tidak dapat bergerak. Pengangkatan dan penurunan costae selama respirasi
diikuti dengan gerakan-gerakan baik sendi-sendi pada caput maupun
tuberculum costae sehingga memungkinkan collum costae disetiap iga
berputar sepanjang sumbu panjangnya. 4

4
Sendi pada sternum
Symphisis manubriosternalis merupakan junctura cartilaginea diantara
manubrium sterni dan corpus sterni. Sedikit gerakan angular mungkin
dilakukan oleh angulus sterni selama waktu respirasi. 4
Spatium intercostale
Ruangan yang terletak diantara costae-costae disubut spatium intercostale.
Masing-masing spatium berisi 3 otot untuk respirasi: musculi intercostales
externi, musculi intercostales interni, dan musculi intercostale intimi. Musculi
intercostales intimi dilapisis oleh fasia endothoracica, yang kemudian dilapisi
lagi dengan pleura pareitalis. Pembuluh darah dan nervi intercostales berjalan
diantara lapisan tengah dan lapisan paling dalam otot-otot dan tersusun dalam
urutan sebagai berikut ini dari atas kebawah: vena intercostalis, arteria
intercostalis, dan nervus intercostalis (VAN). 4
Musculi intercostales
Musculi intercostales externi membentuk lapisan yang paling luar. Arah
serabut-serabutnya ke bawah dan depan dari pinggir bawah costae ke pinggir
atas costae yang ada dibawahnya. Otot berjalan dari tuberculu costa
dibelakang sampai ke costochondral junction di depan, di tempat ini otot
diganti oleh aponeurosis yang disebut membrana intercostalis externa. 4

Gambar 2: musculi intercostales. 5

5
 Musculi intercostalis interni membentuk lapisan tengah. Arah serabut
serabutnya ke bawah dan belakang dari sulcus costae ke pinggir atas costae
yang ada dibawahnya. Otot-otot berjalan dari sternum di depan sampai ke
angulus costae di belakang, tempat otot diganti oleh aponeurosis yang disebut
membrana intercostalis interni. 4
Musculi intercostalis intimi membentuk lapisan paling dalam dan analog
dengan musculus transversus abdominis pada dinding anterior abdomen. Otot
ini merupakan lapisan otot yang tidak lengkap dan menyilang lebih dari satu
spatium intercostale yang terdapat diantara costa-costa. Bagian dalam otot ini
berhubungan langsung dengan fascia endothoracica dan pleura parietalis
sedangkan di bagian luar berhubungan dengan arteria, vena, dan nervus
intercostalis. 4
Arteriae dan venae intercostales
Setiap spatium intercostales mempunyai satu arteria intercostales dan dua
arteria intercostalis anterior yang kecil. 4

Gambar 3: arteri, vena dan nervus pada intercostales. 5

Arteriae intercostales posteriores dua spatium intercostale yang pertama

berasal dari arteria intercostales suprema, cabang dari truncus costocervicalis
dari ateria subclavia. Arteriae intercostales posteriores pada 9 spatium

6
intercostale yang terbawah dipercabangkan dari aorta thoracica (pars
thoracica aortae). 4
Arteria intercostales anteriores pada 6 spatium intercoctale yang pertama
merupakan cabang arteria thoracica interna. Ateria intercostales anteriores
pada saptium intercostale yang lebih bawah dipercabangkan dan arteria
musculophrenica salah satu cabang terminal arteria thoracica interna. 4
Masing masing arteria intercotalis memberikan cabang untuk otot-otot,
kulit dan pleura parietalis. Pada daerah galndula mammaria perempuan,
cabang-cabang yang menuju ke struktur-struktur permukaan sebagian besar
adalah cabang yang besar. 4
Venae intercostales posteriores yang sesuai mengalirkan darah kembali ke
vena azygos atau vena hemiazygos dan venae intercostales anteriores
mengalirkan darah ke vena thoracica interna dan vena musculophrenica. 4
Nervi intercostales
Nervi intercostales merupakan rami anteriores dari 11 nervi thoracici
spinales yang pertama. Ramus anterior nervus thoracalis 12 terletak di
abdomen dan berjalan kedepan di dalam dinding abdomen sebagai nervus
subcostalis. 4
Setiap nervus intercostalis masuk ke dalam saptium intercostale diantara
pleura parietalis dan membrana intercostalis di dalam sulcus costae yang
sesuai, diantara musculi intercostales intimi dan musculus intercostales interni.
Enam saraf yang pertama didistribusikan di dalam spatium intercostale.
Nervus intercostales VII sampai IX meninggalkan ujung anterior spatium
intercostale dengan berjalan dipermukaan dalam cartilagines costales, untuk
masuk ke dalam dinding anterior abdomen. Nervi intercostales 10 dan 11,
berjalan langsung ke dalam dinding abdomen karena costae yang sesuai
dengan saraf ini merupakan costae fluktuantes. 4

7
1.4.INDIKASI PEMASANGAN WSD

Intrapleural chest drain dapat di pasang untuk menghilangkan udara atau

cairan (yang mana mungkin berupa cairat eksudatif, cairan transudatif, cairan
limfe, darah ataupun nanah) dari rongga pelura.1,2,3,11
Adapun indikasi pemasangan drain dada atau WSD adalah sebagai
berikut:3,6,7
a. Pneumothorax (adanya udara dalam pleural space):
Pneumothorax spontan muncul tanpa disebabkan adanya trauma,
pneumothorax spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan
pleura viseral, sementara pada suatu saat terjadi terjadi peninggian
tekanan di jalan napas oleh suatu sebab sehingga alveolus dan pleura
yang menutupinya pecah. Hal ini dapat terjadi pada penderita infeksi
paru dengan batuk keras, pengguna kortikosteroid kronik, perokok
dan penderita penyakit paru menahun.
Tension pneumothorax yang merupakan keadaan dimana udara yang
ada pada pleural space namun tidak dapat keluar. Tekanan dalam
rongga pleura semakin tinggi karena penderita memaksa melakukan
inspirasi kuat untuk memperoleh zat asam, tetapi kemudian udara
tidak dapat diekspirasi keluar. Inspirasi paksaan ini akan menambah
tekanan sehingga semakin mendesak mediastinum ke sisi yang sehat
dan memperburuk keadaan umum karena paru yang sehat tertekan.
Iatrogenik pneumothorax mungkin dapat terjadi setelah operasi
intrathoracic atau dalam hubungan dengan prosedur yang melibatkan
rongga pleura, seperti thorasintesis atau chest drain.
Traumatik
b. koleksi pleural: 3,6,7
pus atau nanah (empyema) disebabkan oleh infeksi akut di paru atau
luar paru, mungkin pada fase infeksi, cairan tidak tampak sebagai pus
tetapi berwarna jernih kuning atau kekuning-kuningan. Sering timbul
endapan fibrin sehingga nanah sulit dikeluarkan.

8
 Darah (hemothorax): tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang
berdarah di dinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga
tidak menimbulkan nyeri. Di dalam rongga dada, dapat terkumpul
banyak darah tanpa gejala yang menonjol.
chyle atau cairan limfe di dalam pleural space (chylothorax): paling
sering muncul akibat dari trauma pada duktus thoracic atau duktus
limfatik dextra pada saat operasi oesphagectomi. Kasus lain termasuk
obstruksi malignant pada duktus thoracic akibat dari metastasis
limfonodus .

Gambar 4: gambaran radiologi pada efusi pleura.8

c. post operatif
d. thoracotomy
e. efusi pleura dapat berupa eksudat atau transudat dalam pleural space.
Kelainan ini disebabkan karena gangguan keseimbangan antara produksi
dan absorbsi, misalnya pada hiperemia pada inflamasi, perubahan tekanan
osmotik (hipoalbuminemia) dan peningkanan tekanan vena (gagal

9
 jantung). Transudat terjadi misalnya pada gagal jantung akibat bendungan
vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik dan pada sirosis hepatis
karena tekanan osmotik koloid yang menurun, sementara eksudasi keluar
langsung dari kapiler sehingga kaya akan proten dan berat jenisnya tinggi
serta banyak mengandung sel darah putih.

1.5.
TUJUAN 1,2,3,7,9

Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga

pleura
Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura
Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura ( reflux drainage) yang
dapat menyebabkan pneumotoraks
Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan
mempertahankan tekanannegatif pada intra pleura.

1.6.
LOKASI1,2,3,7,9
Apikal
Letak selang pada intercosta III midclavicula
Dimasukan secara anterolateral
Fungsi : Untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

Gambar 5: pemasangan WSD pada pneumothorax.8

10
 Basal
Letak selang pada intercosta V-VI atau intercosta VIII-IX midaksilaler
Fungsi : Untuk mengeluarkan cairan dan rongga pleura

1.7.JENIS-JENIS WSD1,3,10

1. Sistem WSD Botol Tunggal

Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup
mempunyai dua lubang, satu untuk ventilasi udara dan lubang yang lain
memungkinkan selang masuk kedalam botol.

Keuntungan :
- Penyusunan sederhana
- Memudahkan untuk mobilisasi pasien

Kerugian :

- Saat melakukan drainage, perlu kekuatan yang lebih besar dari

ekspansi dada untukmengeluarkan cairan / udara
- Untuk terjadinya aliran kebotol, tekanan pleura harus lebih tinggi dari
tekanan dalambotol
- Kesulitan untuk mendrainage udara dan cairan secara bersamaan.

11
2. Sistem WSD Dua Botol
Pada sistem dua botol, botol pertama adalah sebagai botol penampung
dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua botol,
penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan
menghubungkannya ke ventilasi udara.
Keuntungan :
- Mampu mempertahankan water seal pada tingkat yang
konstanMemungkinkan observasi dan tingkat pengukuran jumlah
drainage yang keluar denganbaik
- Udara maupun cairan dapat terdrainage secara bersama-sama .

Kerugian :
- Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan
botol
- Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara sehingga dapat
terjadi kebocoran udara.
3. Sistem WSD Tiga Botol

Pada sistem tiga botol, sistem dua botol ditambah dengan satu botol
lagi yang berfungsi untuk mengatur / mengontrol jumlah drainage dan
dihubungkan dengan suction. Pada sistem ini yang terpenting adalah
kedalaman selang dibawah air pada botol ketiga. Jumlah penghisap
didinding yang diberikan botol ketiga harus cukup untuk menciptakan
putaran-putaran lembut gelembung dalam botol. Gelembung yang kasar
menyebabkan kehilangan air, mengubah tekanan penghisap dan
meningkatkan tingkat kebisingan .

Keuntungan :
- Sistem paling aman untuk mengatur penghisapan
Kerugian :
- Perakitan lebih kompleks sehingga lebih mudah terjadi kesalahan pada
pada perakitandan pemeliharaan

12
 - Sulit untuk digunakan jika pasien ingin melakukan mobilisasi

Gambar 6: jenis-jenis botol WSD.

1.8.PERAWATAN WSD 1,2,3,7

Mengisi bilik water seal dengan air steril sampai batas ketinggian yang
sama dengan 2 cmH2O
Jika digunakan penghisap,isi bilik control penghisap dengan air steril
sampai ketinggian 20 cm atau aesui yang diharuskan
Pastikan bahwa selang tidak terlipat,menggulung atau mengganggu
gerakan klien
Berikan dorongan klien untuk mencari posisi yang nyaman dan pastikan
selang tidak tertindih
Lakukan latihan rentang gerak untuk lengan dan bahu dari sisi yang sakit
beberapa kali sehari
Dengan perlahan pijat selang,pastikan adanya fluktuasi dari ketinggian
cairan dalam bilik WSD yang menandakan aliran masih lancar
Amati adanya kebocoran terhadap udara dalam sistem drainage sesuai
yang diindikasikanoleh gelembung konstan dalam bilik WSD

13
 Observasi dan laporkan adanya pernapasan cepat,dangkal,sianosis,
adanya emfisemasubcutan, gejala-gejala hemoragi,dan perubahan yang
signifikan pada tanda-tanda vital
Anjurkan klien mengambil napas dalam dan batuk pada interval yang
teratur dan efektif
Jika klien harus dipindahkan kearea lain,letakkan botol dibawah
ketinggian dada. Jika selang terlepas,gunting ujung yang terkontaminasi
dari selang dada dan selang.Pasangkonektor steril dalam selang dada dan
selang ,sambungkan kembali kesistem drainage.JANGAN mengklem
WSD selama memindahkan klien.
Ganti botol WSD setiap tiga hari atau bila sudah penuh,catat jumlah
cairan yang dibuang.
Cara mengganti Botol :
a. Siapkan set baru.Botol yang berisi aquabides ditambahkan dengan
disinfektan
b. Selang WSD diklem dulu
c. Ganti botol WSD dan lepaskan klem
d. Amati adanya undulasi dalam selang WSD

1.9.INDIKASI PENCABUTAN WSD 1,2,3

Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :

Tidak ada undulasi, namun perlu hati-hati karena tidak adanya undulasi
juga salah satu tanda yang menyatakan kondisi motor suction tidak jalan,
selang tersumbat /terlipat atau paru memang sudah benar-benar
mengembang.
Tidak ada cairan keluar
Tidak ada gelembung udara yang keluar
Tidak ada kesulitan bernapas
Dari foto rontgent menunjukan tidak ada cairan atau udara

14
 Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau
pengurutan pada selang.
Prinsip dalam prosedur pelepasan WSD yaitu menjaga agar udara tidak
masuk ke kavum pleura. 1,2,3
1. Persiapan alat dan bahan
Alat :
- Meja instrumen (1 buah)
- Kidney dish (nier bekken) (1 buah)
- Mangkuk kecil untuk cairan antiseptik (1 buah)
- Spuit 5 cc (1 buah)
- Jarum cutting
- Gunting benang (1 buah)
- Gunting plester non steril (1 buah)
- Pinset sirurgis (1 buah)
- Needle holder (1 buah)
Bahan:
- Kassa steril
- Benang silk ukuran 0 sampai 1.0
- Cairan antiseptic: povidone iodine
- Lidocaine 2%
- Plester
APD:
- Masker
- Baju operasi, skot
- Handscoun steril
- Tutup kepala
2. Mempersiapkan penderita, memposisikan penderita, tangan diangkat
diletakkan di belakang kepala
3. Persiapan operator : gunakan tutup kepala, masker, skot, dan sarung tangan
4. Melepas dressing
5. Memasang sarung tangan steril

15
6. Lakukan desinfeksi pada daerah yang terpasang WSD
7. Injeksi lokal anestesi (bisa dilakukan maupun tidak). Anestesi lokal biasanya
dipakai jika kateter WSD yang digunakan yaitu kateter Malecot atau
diperkirakan ada perlekatan antara kateter dengan luka. Jika digunakan kateter
thoraks/tube lurus tidak digunakan anestesi.
8. Simpul pada kateter dilepas
9. Ibu jari dan telunjuk jari tangan kiri memegang kulit sekitar kateter dengan
erat untuk mencegah udara masuk ke dalam kavum pleura.
10. Minta pasien untuk menarik napas dalam dan menahan napas
11. Kateter dilepaskan secara cepat. Jika pasien tidak mampu menahan napas,
kateter dilepas pada saat inspirasi.
12. Simpul pada kulit dieratkan.
13. Luka ditutup dengan kassa steril dan diplester
14. Lakukan foto dada ulang 4 jam setelah pelepasan kateter untuk
mengkonfirmasi tidak adanya udara yang memasuki pleura dan paru-paru
tetap ekspansi sempura.
1.10. KOMPLIKASI

Komplikasi pemasangan WSD

Komplikasi pemasangan WSD pada umumnya terjadi oleh karena

perlukaan organ abdomen, thoraks, pecahnya pembuluh darah besar akibat insersi
pipa drainase dada : 1,2,3,7,9

1. Paru
a. Laserasi paru umumnya terjadi pada penyakit paru dengan penurunan
pengembangan paru dan adhesi pleura sehingga paru melekat pada
dinding thoraks. Komplikasi ini dapat dihindari dengan memasukkan
jari ke rongga pleura untuk menghilangkan adesi.
b. Emfisema subkutis paling sering terjadi pada pasien pneumothoraks,
kemungkinan terjadi bisa dikarenakan ikatan pada kateter kurang erat.
c. Empyema

16
 2. Jantung dan Pembuluh darah
a. Trauma pada jantung dapat menyebabkan kardiak tamponade
b. Pecahnya pembuluh darah interkostal lebih sering terjadi terutama pada
orang tua, oleh karena pembuluh darahnya berkelok- kelok. Keadaan ini
dapat dihindari dengan pemasangan pipa drainase dada tepi superior
kosta, menghindari bundle neurovascular pada tepi inferior kosta.
3. Organ abdomen
Sewaktu ekspirasi, diafragma dapat terangkat sampai setinggi spatium
interkostal ke 4, sehingga insersi pipa drainase dada dapat menyebabkan
perforasi gaster, lien dan hepar. Untuk menghindari hal tersebut, jangan
menginsersikan pipa drainase terlalu rendah misalnya pada spatium
interkostal ke 6 dan spatium interkostal di bawahnya.

Komplikasi saat perawatan WSD 1,2,3,7,9

1. Jika botol drainase di angkat atau berada pada posisi lebih tinggi dari dada
pasien, cairan dari botol dapat berpindah ke kavum pleura pasien.
2. Penggunaan WSD dengan suction dapat menyebabkan kerusakan jaringan
paru akibat tekanan negatif yang terlalu tinggi.
3. Rasa tidak nyaman dan nyeri pada daerah insersi kateter WSD sehingga
mengganggu mobilisasi pasien dan memperlambat penyembuhan
4. Jika dilakukan klem pada kateter WSD dapat menyebabkan tension
pneumothoraks (terutama pada pasien pneumothoraks).
5. Jika botol drainase rusak atau kateter terlepas, dan posisi ujung kateter
tidak terendam di bawah air, dapat menyebabkan udara masuk ke dalam
kavum pleura mengakibatkan pneumothoraks
6. Botol drainase yang tidak steril dapat menyebabkan infeksi.

17
Komplikasi pelepasan WSD 1,2,3,7,9

Pelepasan WSD tanpa memperhatikan prinsip kedap udara dapat

menyebabkan masuknya udara ke kavum pleura melalui luka insersi berakibat
peumothoraks iatrogenik.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4356865/

2. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4756232/
3. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1503275-overview
4. Snell R.S, Dalam: Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Ed. 6,
Jakarta: EGC, 2006.
5. Shields T.W, dalam: General Thoracic Surgery, Ed. 6th. Lippincots William
and Wilkins, 2015
6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.3, Jakarta:
EGC, 2013
7. Available from:
http://www.icid.salisbury.nhs.uk/ClinicalManagement/Respiratory/Pages/Intr
aplueralChestDrains-InsertionandManagement.aspx
8. Cuschieri A, Grace PA, Darzi A and Etc. Clinical Surgery, Ed. 2nd,
Hongkong: Blackwell Publishing, 2003.
9. Availble from:
http://www.aornjournal.org/article/S0001-2092%2809%2900928-
4/fulltext#sec1
10. Garden OJ, Bradbury AW, Forsythe JL, Parks RW. Principles Practice
Surgery. Ed. 6th. China. Elsevier, 2012.
11. Tjandra JJ, Clunie GJ, Kaye AH and Smith JA. TextBook of Surgery. Ed. 3th,
New Delhi: Blackwell Publishing, 2006.

19