BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian Keperawatan

2.1.1 Anamnesa
1. Identitas Pasien :
Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 25 Agustus 2017 Pukul 09.00 WIB
di UPT Puskesma Panarung Palangka Raya. Nama Klien adalah An. A,
klien lahir pada tanggal 25 Oktober 2007 ( 10 Tahun), jenis kelamin klien
Perempuan, agama Islam, suku Sunda, alamat Jln. Raden Saleh, klien
berada di sekolah kelas 3 dan diagnose medis klien Infeksi Saluran
Pernafasan Atas (ISPA). Penanggung jawab pasien adalah Ny. S umur 43
tahun, jenis kelamin perempuan, Islam, suku Sunda, pendidikan SMA,
pekerjaan Swasta, alamat Jln. Raden Saleh, hungan keluarga Ibu klien.
2. Keluhan utama
Nenek klien mengatakan klien mengatakan Batuk Pilek dan tenggorokan
sakit, dan demam
3. Riwayat kesehatan.
a. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Ibu Klien mengatakan pada tanggal 23 agustus 2017, klien
mengalami batuk pilek dan sempat demam serta meriang pada malam
hari masa tanggal 25 agustus 2017 pagi klien dibawa ke Puskesmas
Panarung
b. Riwayat Kesehatan lalu
Riwayat prenatal Ibu klien mengatakan selama hamil ibu klien tidak
pernah sakit, riwayat obsentri G1P1O0, selama kehamilan ibu klien
rutin memeriksakan kehamilannya dan mendapatkan imunisasi TT
lengkap pada awal kunjungan bulan ke 1 dan 2. Riwayat natal, ibu
klien mengatakan anak klien melahirkan pada usia 9 bulan kehamilan,
dan melahirkan di Sulawesi, klien lahir normal dan bayi langsung
menangis spontan. Riwayat post natal, Ibu klien mengatakan klien
lahir dengan BB: 3,3 kg dan untuk PB ibu 54 cm, klien sdah diberikan
vaksin/imunisasi, klien tidak diberikan ASI eksklusif hanya susu
 formula saja. Riwayat penyakit sebelumnya klien pernah mengalami
batuk pilek sebelum pada bulan Mei 2017 dan berobat ke Puskemas
Panarung.
Imunisasi : Imunisasi klien lengkap
Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatitis TT

Usia

c. Riwayat Kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti jantung,asma, hipertensi, diabetes dan tidak ada
yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan HIV AIDS.

d. Susunan Genogram 3 (Tiga) Generasi.

Genogram Keluarga pada An. A dengan kasus ISPA.

Keterangan:
: Sudah meninggal : Hubungan keluarga
: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
2.1.2 PemeriksaanFisik
A. Keadaan umum
Kesadaran compos mentis, klien tampak lemah, mata klien terlihat
mengantuk
Tanda vital
Nadi 85 x/mnt, Suhu : 38, 50 C dan Respirasi 26 x/mnt
B. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Ubun-ubun klien menutup, tulang kepala keras rata dan tidak terlihat
cekungan
b. Rambut
Warna rambut hitam ( tidak rontok, tidak mudah dicabut dan tidak
kusam)
c. Kepala
Keadaan kulit kepala bersih ( tidak ada peradangan atau benjolan)
massa tidak ada
d. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, skela putih, reflex
pupil mengecil ketika diberikan rangsangan cahaya, tidak terdapat
oedem palpebra, ketajaman penglihatan baik klien dapat melihat
warna yg ditunjukan dan menyebutkan warnanya
e. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ditemukan serumen, tidak ada
peradangan, ketajaman pendengaran klien baik ketika dipanggil
namanya klien menoleh
f. Hidung
Bentuk hidung simetris, ditemukan secret warna bening keluar dari
hidung, tidak terpasang oksigen, fungsi penciuman klien: klien
menghindar ketika di berikan minyak kayu ptih didepan hidungnya.
g. Mulut
Keadaan kering dan palatum lunak, dahak berwarna putih kental
 h. Gigi
Tidak ada karies gigi dan jumlah gigi 20 buah.
i. Leher dan tenggorokan
Bentuk leher simetris, reflek menelan: anak mampu menelan makanan dan
minuman, tidak di temukan pembesaran tonsil dan vena jugularis, tidak ada
benjolan atau peradangan, terdengar suara sekret/dahak di tenggorokan.
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan Nafas tidak efektif.
j. Dada
Bentuk dada simetris, retrasi dada tidak ada, bunyi nafas (ronkhi), tipe
pernafasan dada dan perut, bunyi jantung lub dup, tidak tampak iktus
cordis, tidak terdapat nyeri dada, keadaan payudara normal simetris.
k. Punggung
Bentuk simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan dan lain-lain
l. Abdomen
Bentuk simetris, bising usus20x/menit, tidak terdapat asites, tidak ada massa,
tidak mengalami hepatomegali, spenomegali, dan nyeri.
m. Ektremitas
n. Pergerakan/ tonus otot bebas dengan kekuatan penuh, tidak di temukan
adanya oedem dan sianosis, tidak ditemukan clubbing finger, keadaan kulit
halus, turgor elastis < 2 detik (dicubit di perut) dan akral hangat.
o. Genetalia (tidak dikaji)
C. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Gizi klien baik (Berat badan Ideal (BBI) 35 Kg, status gizi baik . BB sebelum
sakit 35 kg BB saat sakit 35 Kg, klien bisa berinteraksi dengan orang lain dan
perawat. Motorik halus klien dapat memakai pakaian sendiri, mencuci tangan
dan menyikat gigi sendiri. Motorik kasar klien baik, klien dapat naik ke atas
kursi dan melompat. Kognitif dan bahasa baik, klien dapat berbicara dengan
baik. Psikososial baik, dapat bergaul dengan orang dengan baik.
2.1.3 Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit

1 Nutrisi
a. Frekuensi 3 x sehari 2 x sehari
b. Nafsu makan Baik Kurang
c. Jenis makanan Nasi, sayur, ikan ayam dan Susu dan nasi denan ikan
susu 3 x sehari
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Lunak
Konsistensi Lunak
b. BAK
5-6 x sehari
Frekuensi 5-6 x sehari
Kuning jernih
Konsistensi Kuning jernih
3 Istirahat/ tidur
a. Siang / jam + 3 jam + 3 jam
b. Malam / jam +8 jam + 8 jam

4 Personal hygiene
a. Mandi 2 x sehari 2 x sehari
b. Oral hygiene 2 x sehari 2 x sehari
c. Berpakaian Rapi Rapi
d. Kuku Bersih pendek Bersih pendek
e. Rambut rapi rapi
 2.1.4 Penatalaksanaan Medis
Obat Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi

Syr 3x1 Oral Adalah antipiretik untuk Alergi terhadap obat anti-
Paracetamol mengurangi nyeri ringan inflamasi non- steroid
seperti sakit kepala dan (AINS) hepatitis, gangguan
nyeri otot menurunkan hati atau ginjal dan
demam untuk anti radang alkoholisme.

Ambroxol 3x Oral Obat batuk berdahak, Hipersensitif terhadap

terkhsus dahak kental yang komponen obat dan penyakit
sering menymbat saluran hati serta penyakit lambung
pernafasan dan ulkus hati

Vitamin C 2x1 Oral Pencegahan dan terapu Hipersensitif terhadap

defisiensi vitamin c komponen dalam sedian.
(yermasuk skorbut)

CTM 3x Oral Syok anafilaktik, kondisi Pasien dengan riwayat

alergi bersin, gatal, mata hipersensitif (memiliki
berair, hidung atau alergi) terhadap obat
tenggorokan gatal, dan pilek antihistamin.
yang disebabkan oleh hay
fever (rinitis alergi) dan
alergi pernapasan lainnya.

Pembimbing lahan praktik PalangkaRaya 25 Agustus 2017

Mahasiswa yang mengkaji

(Aprihatin Widayati S. Kep,) (Andreriyanto)

 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Data Subjektif Virus bakteri dan jamur
Hipertermia
- Ibu klien mengatakan
klien demam dan meriang Terhirup dan menempel di
tadi malam hidung
Data objektif
- N: 85 x/menit Menginvasi sel
- RR: 26 x/menit
- Suhu: 38,5 0 C Aktivasi sistem imun

Melepaskan mediator
inflamasi

Areo preotik hipotalamus

Peningkatan set poin

Proses infeksi

hipertermi
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Data Subjektif Virus bakteri dan jamur
Bersihan jalan
- Ibu klien mengatakan
nafas tidak efektif
klien batuk pilek + 2 hari Terhirup dan menempel di
yang lalu hidung
- dahak berwarna putih
kental Menginvasi sel

Data objektif Respon pertahanan sel

- Bentuk dada simetris
- RR: 26 x/menit Meningkat produksi mucus
- terdengar suara sekret/dahak
di tenggorokan. Akumlasi secret
- nafas (ronkhi)
- tipe pernafasan dada dan Bersihan jalan nafas
perut
 PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan N: 85

x/menit, RR: 26 x/menit dan suhu: 38,5 0 C
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret
di tandai dengan bentuk dada simetris, RR: 26 x/menit, terdengar suara
sekret/dahak di tenggorokan., nafas (ronkhi) dan tipe pernafasan dada dan
perut
 RENCANA KEPERAWATAN
NamaPasien : An. A

DiagnosaKeperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1) Tanda-tanda vital menjadi tindakan
dengan proses infeksi keperawatan selama 1 x 3 jam, 2. Anjurkan untuk kompres hangat utama dalam menentukan tindakan
ditandai dengan N: 85 maka diharapkan pasien akan 3. Anjurkan untuk memakai terutama pada suhu tubuh
x/menit, RR: 26 x/menit menunjukan termoregulasi pakaian tipis 2) Dengan memberikan kompres maka
dan suhu: 38,5 0 C (menunjukkan keseimbangan 4. Anjurkan memberikan cairan akan terjadi proses konduksi
antara produksi panas dan hangat perpindahan panas dengan perantara
peningkatan panas dan kehilangan 5. Anjurkan klien istirahat lebih 3) Proses hilangnya panas akan terhalangi
panas) dengan criteria hasil: banyak untuk pakaian tebal dan tidak menyerap
6. Kolaborasi antipiretik keringat
1. Suhu tubuh kembali normal (
4) Kebutuhan cairan meningkat karena
36-37,50C)
penguapan tubuh meningkat
2. Nadi : 60 100 x/menit
5) Berbaring mengurangi metabolisme
3. Tidak terjadi kejang
6) Untuk mengontrol infeksi dan
menurunkan panas
2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyebab keluhan batuk pilek 1. Untuk mengetahui penyebab masalah
tidak efektif keperawatan selama 1 x 3 jam, klien. kesehatan yang dialami klien
berhubungan dengan, maka diharapkan bersihan jalan 2. Lakukan penimbangan BB dan 2. Untuk mengetahui status gizi anak
terdengar suara nafas pasien kembali efektif pengukuran TB 3. Nafas cepat, pernafasan dangkal dan
sekret/dahak di dengan kriteria hasil: 3. Observasi status pernapasan gerakan dada tidak simetris sering terjai
tenggorokan., nafas pasien, meliputi frekuens dan karena terdapat cairan pau
1) Bunyi napas vesikuler.
(ronkhi) dan tipe kedalaman pernafasan, bunyi nafas 4. Cairan ( khususnya air hangat) untuk
2) Ekspresi wajah rileks
pernafasan dada dan dan retraksi dinding dada memobilisasi dan membantu
3) Sekret berkurang
perut 4. Anjurkan anak minum air hangat. mengeluarkan secret
4) Batuk berkurang atau hilang.
5. Anjurkan kepada ibu agar anak 5. Posisi setengah duduk melapangkan
tidur setengah duduk pengembangan paru
6. Anjurkan ibu untuk memberikan
6. Pemberian obat secara teratur akan
obat kepada anak secara teratur
sesuai waktu dan sesuai dosis yang mempercepat proses penyembuhan
yang telah ditentukan 7. Pengobatan yang cepat akan
7. Anjurkan kepada ibu untuk
mempercepat proses penyembuhan
melakukan kunjungan ke
puskesmas jika penyakit yang 8. Tindakan kolaborasi dengan dokter
dialami semakin parah. dalam mengindikasi pengobatan akan
8. Kolaborasi obat sesuai intruksi
membantu dalam proses penyembuhan
dokter.
pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
25 Agustus 2017 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S:
pukul 11.00 WIB 2. Menganjurkan untuk kompres hangat Ibu klien mengatakan mengerti akan
3. Menganjurkan untuk memakai pakaian tipis hal yang sudah dianjurkan dan
4. Menganjurkan memberikan cairan hangat diberitahukan
Andreriyanto
5. menganjurkan klien istirahat lebih banyak O:
6. Berkolaborasi antipiretik - Suhu: 37,70C
- PCT 1 sdt 1 botol - Nadi 84x/menit
- Ibu klien tampak mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Lakukan kunjungan rumah
25 Agustus 2017 1) Mengkaji penyebab keluhan batuk pilek klien. S:
pukul 11.00 WIB 2) Melakukan penimbangan BB dan pengukuran TB Ibu klien mengatakan mengerti akan
3) Mengobservasi status pernapasan pasien, meliputi hal yang sudah dianjurkan dan
frekuensi dan kedalaman pernafasan , bunyi nafas diberitahukan
dan retraksi dinding dada O:
Andreriyanto
4) Menanjurkan anak minum air hangat. - BB: 35 Kg dan TB: 142 cm
5) Menganjurkan kepada ibu agar anak tidur setengah - Bentuk dada simetris,
duduk - RR: 24 x/ menit
6) Menganjurkan ibu untuk memberikan obat kepada - Tipe pernafasan dada perut
anak secara teratur sesuai waktu dan sesuai dosis - bunyi nafas ronki (+)
yang yang telah ditentukan - tidak ada retraksi dinding dada
7) Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan A:
kunjungan ke puskesmas jika penyakit yang dialami Masalah belum teratasi
semakin parah. P:
8) Berkolaborasi obat sesuai intruksi dokter. Lanjutkan intervensi
- Obat: Lakukan kunjungan rumah
Ambroxol 3 x II tablet
CTM 3 x tablet II tablet
Vit C 2 x 1 X tablet
 Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Jam
26 Agustus 2017 1) Mengobservasi tanda-tanda vital S:
pukul 13.00 WIB 2) Menganjurkan untuk kompres hangat Ibu klien mengatakan mengerti akan
3) Menganjurkan untuk memakai pakaian tipis hal yang sudah dianjurkan dan
4) Menganjurkan memberikan cairan hangat diberitahukan
Andreriyanto
5) menganjurkan klien istirahat lebih banyak O:
6) Berkolaborasi antipiretik - Suhu: 36,40C
- PCT 1 sdt 1 botol - Nadi 84x/menit
- Ibu klien tampak mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
26 Agustus 2017 1. Mengobservasi keluhan batuk pilek klien. S:
pukul 13.00 WIB 2. Mengobservasi status pernapasan pasien, meliputi Ibu klien mengatakan klien masih
frekuensi dan kedalaman pernafasan , bunyi nafas batuk tapi berkurang
dan retraksi dinding dada O:
3. Menanjurkan anak minum air hangat. - Bentuk dada simetris, Andreriyanto
4. Menganjurkan kepada ibu agar anak tidur setengah - RR: 22 x/ menit
duduk - bunyi nafas ronki
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan obat kepada - tipe pernafasan dada perut
anak secara teratur sesuai waktu dan sesuai dosis - tidak ada retraksi dinding dada
yang yang telah ditentukan - nenek klien tampak mengerti
6. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan tentang penjelasan yang
kunjungan ke puskesmas jika penyakit yang dialami diberikan
semakin parah. A:
Masalah belum teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Lakukan kunjungan rumah
 Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Jam Nama Perawat
27 Agustus 2017 1. Mengobservasi keluhan batuk pilek klien. S:
pukul 13.00 WIB
2. Mengobservasi status pernapasan pasien, meliputi Ibu klien mengatakan klien batuk
frekuensi dan kedalaman pernafasan , bunyi nafas berkurang
dan retraksi dinding dada O:
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan obat kepada - RR: 22 x/ menit
anak secara teratur sesuai waktu dan sesuai dosis - bunyi nafas vesikuler
yang yang telah ditentukan - tidak ada retraksi dinding dada
4. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan A:
Andreriyanto
kunjungan ke puskesmas jika penyakit yang dialami Masalah teratasi sebagian
semakin parah. P:
Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan ibu untuk
memberikan obat kepada anak
secara teratur sesuai waktu dan
sesuai dosis yang yang telah
ditentukan
 DAFTAR PUSTAKA

DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi
Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992
Lokakarya Dan Rakernas Pemberantasan Penyakit Infeksi saluran pernapasan akut.
1992
Doenges, Marlyn E . Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasienAlih bahasa I Made Kariasa. Ed 3.
Jakarta: EGC.1999
Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta.
Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 2001-2002,
Philadelpia,USA
Naning R,2002,Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Handout kuliah Ilmu Kesehatan
Anak)
Http://makalahskripsimakalah.blogspot.com/2012/11/asuhan-keperawatan-anak-
dengan-ispa.htm
Ngastiyah.2005. Perawatan Anak sakit. Edisi 2. EGC.Jakarta
Wong,Donna L. 2003. Pedoman Klinis Perawatan Pediatrik.EGC. Jakarta