STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa : Nickya Alexandra
NIM : 406127140
Dokter Pembimbing : dr. S. Niam, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny.R Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 45 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Klipang, Tembalang Tanggal masuk RS: 7 Januari 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 11 Januari 2014 Jam 08.00 WIB

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : Batuk dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak napas. Sesak
sudah dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS. Keluhan sesak ini disertai batuk berdahak dan
pilek.Batuk sudah dirasakan pasien sejak 6 hari SMRS. Sesak muncul tiba-tiba terutama
saat kelelahan dan banyak pikiran, bertambah parah saat malam hari. Sesak dirasakan
berkurang saat siang hari. Saat serangan sesak yang dikeluhkan timbul, pasien mengeluhkan
ada bunyi ngik dan pasien merasa lebih nyaman pada posisi duduk. Sesak dirasakan sangat
mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien sudah pergi berobat ke klinik 24 jam, dan diberikan
obat minum (salbutamol dan aminofilin), beberapa hari sebelumnya keluhan sesak membaik
jika pasien menggunakan obat tersebut, namun malam 1 hari SMRS, pasien merasakan sesak
bertambah berat dan tidak berkurang dengan obat yang diberikan tersebut.

1
 Pasien merupakan penderita asma yang sudah sering kumat-kumatan, dalam 1 bulan

dapat kambuh 1-2 kali. Namun 1 minggu terakhir ini, hampir setiap hari, asma pasien

kambuh. Pasien didiagnosis menderita asma sekitar 3 tahun yang lalu. Pasien sebelumnya

belum pernah mondok dengan keluhan yang sama.

BAK (+) lancar, nyeri saat kencing (-), warna kuning. BAB (+) lancar, konsistensi

lunak, warna kuning kecoklatan.

Riwayat penyakit dahulu

Asma (+) (tahun 2010)
Alergi udang, alergi dingin (+)
Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

Asma (+) ayah dan adik pasien
Alergi (+) anak pasien
HT (-), DM (-), penyakit jantung (-)

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( + ) Influenza ( - ) Sifilis ( + ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh Darah
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Lain-lain

2
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) ruam merah ( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( - ) Pusing berputar
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) Anemis
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( - ) Selaput
( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

3
Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas ( - ) Ortopnoe
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung
( - ) Mual
( - ) Muntah
( - ) Sukar menelan
( - ) Wasir ( - ) Muntah darah
( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna hitam
( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria
( - ) Kolik
( - ) Polakisuria
( - ) Retensi urin
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi
( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia
( - ) Kedutan (Tick)( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 155cm
Berat Badan : 48 kg IMT = 19,97 (N)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit

4
 Suhu : 36,3C
Pernafasaan : 32 x/menit
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis :-
Udema umum :-
Cara berjalan : normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : normal
Keringat : dalam batas normal Turgor : baik
Anemis/Ikterus :-/- Lapisan Lemak : distribusi merata
Oedem : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : baik Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal : teraba

5
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Serumen : -/- Penyumbatan : tidak ada
Cairan : -/- Pendarahan : tidak ada

Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : tidak ada
Lidah : normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe kanan : tidak tempak membesar

Dada
Bentuk : datar, tidak cekung
Pembuluh darah : normal, spider nervi (-)

6
Paru Paru

Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat - Stem fremitus sama kuat
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat - Stem fremitus sama kuat
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara dasar bronkial - Suara dasar bronkial
- Wheezing (+), Ronki (-) - Wheezing (+), Ronki (-)
Kanan - Suara dasar bronkial - Suara dasar bronkial
- Wheezing (+), Ronki (-) - Wheezing (+), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.
Palpasi : Teraba iktus cordis pada 1,5 cm medial ICS V di linea midklavikula kiri
Perkusi :
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan.
Batas kiri : ICS V, 1,5 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi,, simetris, smiling umbilicus (-),
dilatasi vena (-)

7
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( - )
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: baik baik
Kekuatan: baik baik
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan: baik baik
Kekuatan: kuat kuat
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM RUTIN
Darah rutin

8
 PEMERIKSAAN 7 Desember 2012
Hb 13,6 g/dL
Ht 40,2 %
Leukosit 13.300 / L
Trombosit 266.000 /L

2. EKG

Dari hasil pemeriksaan EKG didapatkan :

1. Irama sinus rhythm
2. Frekuensi : 1500/15 = 100 x/m
3. Axis : Lead I (+2) dan lead aVF (+8) = normal
4. Zona transisi : di V3
5. Interval PR : normal (0,16 detik)
6. Gelombang Q patologis: -
D. RINGKASAN
Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak napas yang
sudah dirasakan sejak 3 hari SMRS. Keluhan sesak disertai batuk berdahak dan pilek. Saat
serangan sesak timbul, pasien mengeluhkan ada bunyi ngik dan pasien merasa lebih

9
nyaman pada posisi duduk. Sesak dirasakan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien
sudah pergi berobat ke klinik 24 jam, dan diberikan obat minum (salbutamol dan aminofilin),
beberapa hari sebelumnya keluhan sesak membaik jika pasien menggunakan obat tersebut,
namun malam 1 hari SMRS, pasien merasakan sesak bertambah berat dan tidak berkurang
dengan obat yang diberikan tersebut. Pasien merupakan penderita asma yang sudah sering
kumat-kumatan, dalam 1 bulan dapat kambuh 1-2 kali. Namun 1 minggu terakhir ini, hampir
setiap hari kambuh. Pasien didiagnosis menderita asma sekitar 3 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu : asma (+), alergi (+)
Riwayat penyakit keluarga : asma (+) ayah dan adik pasien, alergi (+) anak pasien

Pemeriksaan Fisik :
Tanda vital : Nadi : 104 x/menit
Pernafasaan : 32 x/menit
Faring : Hiperemis
Paru-paru : Auskultasi didapatkan wheezing (+) di seluruh lapangan paru

Pemeriksaan penunjang :
Leukositosis (13.300/L)
.

E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkhial
Dasar diagnosis:
Keluhan :
- Sesak nafas dan kadang terdengar bungi ngik
- Riwayat pencetus sesak :
ISPA (batuk & pilek), malam hari, udara dingin, dan kelelahan
- Riwayat penggunaan obat-obat asma
- Riwayat asma (+)
- Riwayat penyakit keluarga : asma (+)
Pemeriksaan Fisik :
- Auskultasi : Suara napas bronkial dengan ekspirasi memanjang,
Wheezing (+/+) pada kedua lapang paru
DIAGNOSIS BANDING
1. Asma kardial

F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

- Pemeriksaan Spirometri

10
 - Monitoring saturasi oksigen
- Pemeriksaan Foto rontgen thorak PA
G. RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
Memberitahukan tentang penanganan apabila terjadi gejala berulang untuk segera
berobat.
Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien, untuk menghindari faktor pemicu
untuk mencegah timbulnya kekambuhan.
Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan kualitas hidup dan daya tahan
tubuhnya.
Medikamentosa:
Oksigen 3 L/menit
Inf. RL + aminofilin 1 amp 12 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 500mg
Nebulizer (ventolin + combiven) / pagi dan sore
Ambroxol 3 x 30 mg
Metil prednisolon 3 x 4 mg
Berotec 3 x 2 puff

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

11