Anda di halaman 1dari 12

REFERAT

Sindrom Croup
Martinus Marianto Laga Juan
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes- FK Universitas Nusa Cendana

Croup berarti tangisan yang keras adalah sindrom klinis yang ditandai
dengan suara serak, batuk menggonggong, stridor inspirasi, dengan atau tanpa
adanya stres pernapasan. Inflamasi meliputi pita suara dan struktur di bawah pita
suara seperti laryngitis, laringotrakeitis atau laringotrakeobronkitis dan inflamasi
pada struktur supraglotis (arytenoid, ariepiglotis dan epiglottis). Croup sindrom
terbanyak disebabkan oleh virus yang menyerang saluran respiratori atas. Sekitar
75% penderita sindroma croup disebabkan oleh virus parainfluenza. Selain virus
parainfluenza, croup juga disebabkan oleh adenovirus, respiratory synsytial virus,
rhinovirus, enterovirus, virus influenza dan mycoplasma pneumonia dan difteri
dapat juga menyebabkan croup. Sifat penyakit ini adalah self-limited, tetapi kadang-
kadang cenderung menjadi berat bahkan fatal.1
Sindrom croup terutama terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 6 tahun
dengan puncak pada usia 1 tahun sampai 2 tahun akan tetapi croup dapat terjadi
pada anak berusia 3 bulan dan diatas 15 tahun. Penyakit ini lebih sering pada anak
laki- laki daripada anak perempuan dengan prevalensi 3:2. Dengan angka kejadian
meningkat pada musim dingin dan musim gugur. Penyakit ini merupakan 15% dari
infeksi respiratory. Penyakit ini sering mengalami kekambuhan.
Dengan penanganan yang baik sindrom ini sembuh total. sindrom ini Pada
15% kasus dilaporkan terjadi komplikasi, misalnya otitis media, dehidrasi dan
pneumonia. Gagal napas dan gagal jantung dapat terjadi pada pasien yang
perawatan dan pengobatan tidak adekuat.
Sekitar 75% penderita sindroma croup disebabkan oleh virus parainfluenza.
Selain virus parainfluenza, croup juga disebabkan oleh adenovirus, respiratory
synsytial virus, rhinovirus, enterovirus, virus influenza dan mycoplasma
pneumonia dan difteri dapat juga menyebabkan croup.1,2

Sindrom croup biasa terjadi pada anak 6 bulan sampai 6 tahun, dengan
puncak pada anak 1-2 tahun, namun dapat juga terjadi pada anak berusia 3 bulan
dan anak di atas usia 15 tahun. Dengan prevalensi lebih tinggi pada anak laki
dengan perbandingan 3:2. Lebih sering terjadi pada musim dingin dan musim
gugur.

Croup merupakan obstruksi saluran napas bagian atas yang sebagian besar
disebabkan oleh virus, namun dapat juga disebabkan oleh infeksi bakteri seperti
difteri. Infeksi virus pada croup dimulai dari nasofaring dan menyebar ke epitelium
trakea dan laring. Peradangan, eritema dan edema yang terjadi pada dinding trakea
menyebabkan terganggunya motilitas pita suara serta area subglotis mengalami
iritasi, sehingga menyebabkan suara pasien menjadi serak. Aliran udara yang
melewati saluran pernapasan bagian atas mengalami turbulensi sehingga
menimbulkan stridor, diikuti dengan retraksi dinding dada. Pergerakan dinding
dada dan abdomen yang tidak teratur menyebakan pasien kelelahan serta
mengalami hipoksia dan hiperkapnea. Pada keadaan ini timbul ancaman gagal
napas.1,2

Manifestasi klinis biasanya didahului dengan demam yang tidak terlalu


tinggi selama 12 hingga 72 jam, hidung berair, nyeri menelan dan batuk ringan.
Kondisi ini akan berkembang menjadi batuk nyaring, suara menjadi parau dan kasar
sehingga batuk menjadi seperti menggonggong. Gejala sistemik yang menyertai
seperti demam dan malaise. Bila keadaan berat dapat timbul sesak napas, stridor

Referat || Sindrom croup 2


inspiratorik yang berat, retraksi dan anak tampak gelisah dan akan bertambah berat
pada malam hari. Gejala puncak terjadi pada 24 jam pertama hingga 48 jam.
Biasanya perbaikan akan tampak dalam waktu 1 minggu. Anak akan sering
menangis, rewel dan akan merasa nyaman jika duduk di tempat tidur atau
digendong.1,2

Berdasarkan etiopatogenesis, croup sindrom diklasifikasikan menjadi:


A. Viral Croup
Ditandai dengan gejala-gejala prodromal seperti demam, malaise disertai
gejala obstruksi saluran pernafasan berlangsung selama 3-5 hari dan stridor
serta batuk.
B. Spasmodic Croup
Spasmodic croup, batuk hebat, terdapat faktor atopik, tanpa gejala
prodromal, anak tiba-tiba bisa mendapatkan obstruksi saluran pernapasan,
biasanya pada malam hari sebelum menjelang tidur, serangan terjadi sebentar
kemudian kembali normal.
Tabel 1. Perbandingan antara viral croup dan spasmodic croup antara lain:1
karakteristik Viral spasmodik
Usia 6 bulan- 6 tahun 6 bulan- 6 tahun
Gejala prodormal ada Tidak jelas
Stridor Ada Ada
Batuk Sepanjang waktu Terutama malam hari
Lama sakit 2-7 hari 2-4 jam
Riwayat keluarga Tidak ada Ada
Predisposisi asma Tidak ada Ada

Selain klasifikasi tersebut, terdapat klasifikasi berdasarkan derajat


keparahan batuk atau derajat kegawatan, dikelompokkan menjadi 4 kategori:
1. Ringan: Ditandai dengan batuk menggonggong keras yang kadang-kadang
muncul, Stridor yang tidak dapat terdengar saat pasien istirahat.
2. Moderat/Sedang: Ditandai dengan batuk menggonggong yang sering timbul,
Stridor lebih bisa mendengar ketika pasien beristirahat atau tidak aktivitas,

Referat || Sindrom croup 3


retraksi dinding dada yang sedikit terlihat, tetapi tanpa gangguan pernapasan
yaitu gawat napas (repiratory distress).
3. Berat: Ditandai dengan sering batuk menggonggong yang sering timbul,
Inspirasi stridor lebih bisa mendengar saat aktivitas pasien atau kurang
istirahat, akan tetapi, lebih terdengar jelas ketika pasien beristirahat, dan
kadang-kadang disertai dengan stridor ekspirasi, retraksi dinding dada, juga
terdapat gangguan pernapasan.
4. Gagal napas mengancam: Batuk kadang-kadang tidak jelas, stridor positif
(kadang sangat jelas ketika pasien beristirahat), kelesuan dan penurunan
kesadaran.3
Tabel 2. Derajat keparahan Croup
Skor westley: Klasifikasi keparahan batuk4,5
Jumlah poin yang ditugaskan untuk fitur ini
Ciri
0 1 2 3 4 5
Retraksi
Tidak
Dinding Ringan Moderat Parah
ada
dada
Tidak Dengan
Stridor Diam
ada agitasi
Tidak Dengan
Sianosis Diam
ada agitasi
Tingkat
Normal Bingung
kesadaran
Udara Menurun
Normal Penurunan
masuk tajam
Interpretasi derajat keparahan croup antara lain:
1. Derajat ringan jika skor 0-2
2. Derajat sedang jika skor 3-5
3. Derajat berat jika skor 6-11
4. Ancaman gagal napas jika skor 12-17

1. Laringitis difteri

Referat || Sindrom croup 4


Laringitis difteri merupakan salah satu infeksi yang dapat terjadi pada
semua usia dengan manifestasi mirip croup yang memberikan gejala
seperti suara serak, batuk menggonggong. Biasanya, didahului oleh
adanya infeksi pada faring dengan awitan lambat (2-3 hari), faring
biasannya tertutup membran keabu-abuan, adenopati dan
pembengkakan servikal disertai dengan demam. Penyakit ini, biasanya
terjadi pada orang yang tidak mendapat imunisasi difteri atau mendapat
imunisasi difteri namun tidak adekuat.
2. Laringotracheitis
Penyakit ini sering mengenai anak usia 3 bulan hingga 3 tahun, dengan
manifestasi batuk menggonggong, dan awitan biasanya muncul dalam
12- 48 jam disertai demam.
3. Laringotrakeobronkopneumonitis
Pasien dengan laringotrakeobronkopneumonitis biasa datang demam,
suara serak dan batuk menggonggong yang terjadi secara progressif
dalam 12 jam hingga 7 hari.1

Diagnosis klinis ditegakan berdasarkan gejala klinis yang timbul. Pada


pemeriksaan fisik ditemukan suara serak, hidung berair, peradangan faring dan
frekuensi pernapasan yang meningkat. Kondisi pasien bervariasi sesuai dengan
derajat stress pernapasan yang diderita.

Referat || Sindrom croup 5


8.1 Pemeriksaan Penunjang
8.1.1 Pemeriksaan radiologis
Melalui pemeriksaan radiologis leher posisi posteroanterior ditemukan
gambaran udara steeple sign yang menunjukan adanya penyempitan kolumna
subglotis.

Gambar 1. Foto polos AP


Melalui pemeriksaan radiologis croup dapat dibedakan dengan berbagai
diagnosis bandingnya. Gambaran foto jaringan lunak (intensitas rendah) saluran
napas atas dapat dijumpai sebagai berikut:
a. Pada trakeitis bakterial, tampak gambaran membran trakea yang
compang- camping.
b. Pada epiglottitis, tampak gambaran epiglottis yang menebal.
c. Pada abses retrofaringeal, tampak gambaran posterior faring yang
menebal.
Croup adalah diagnosis klinis dan tidak memerlukan radiografi leher.
Radiograf leher dapat menunjukkan penyempitan subglotis yang khas, atau steeple
sign pada foto posteroanterior. Namun, steeple sign dapat tidak ditemukan pada

Referat || Sindrom croup 6


pasien dengan croup, dan dapat pula ditemukan pada pasien tanpa croup sebagai
varian normal.2

Tatalaksana utama bagi pasien croup adalah mengatasi obstruksi jalan


napas.

9.1 Terapi inhalasi


Terdiri dari terapi uap panas dan terapi uap dingin. Uap dingin akan
melembabkan saluran respiratori, meringankan inflamasi, mengencerkan lender
sekaligus memberikan efek yang nyaman dan menenangkan bagi pasien, sedangkan
uap panas dapat menyebabkan lepuhan pada kulit.
Meskipun terapi uap menjadi pilihan yang praktis pada sindrom croup,
namun kelembaban yang dihasilkan dapat memperberat keadaan pada anak dengan
bronkospasme yang disertai dengan mengi, seperti laringotrakeobronkitis atau
pneumonia. Saat ini beberapa pusat kesehatan tidak merekomendasikan
penggunaan terapi uap pada sindrom croup. Berdasarkan tiga penelitian yang
menggunakan air dingin tersaturasi, tidak ada bukti yang menunjukan bahwa
penggunaannya untuk mengobati croup menguntungkan. Berdasarkan penelitian
RCT Gina dkk, dengan memberikan terapi oksigen lembab pada pasien croup
derajat sedang, hasil penelitian menunjukan bahwa tidak ada perbedaan perbaikan
klinis antara kelompok yang diberikan terapi oksigen lembab dengan yang tidak
diberikan terapi.1
a. Epenefrin
Nebulisasi epinefrin diberikan kepada anak dengan sindrom croup
sedang-berat yang disertai dengan stridor saat istirahat dan
membutuhkan intubasi. akan menurunkan permeabilitas vaskuler epitel
bronkus dan trakea, memperbaiki edema mukosa laring dan
meningkatkan laju udara pernapasan. Efek terapi nebulisasi timbul
dalam 30 menit dan bertahan selama 2 jam.
Epinefrin yang dapat digunakan antara lain adalah sebagai berikut:

Referat || Sindrom croup 7


Racemic epinefrin; campuran 1:1 isomer d dan l epinefrin
dengan dosis 0,5 ml larutan racemic epinefrin 2,25% yang telah
dilarutkan dalam 3 ml salin normal.
L-epinefrin 1:1000 sebanyak 5 ml; diberikan melalui nebulizer.
Racemic epinefrin merupakan pilihan utama, efek terapinya lebih
besar dan sedikit efek terhadap kardiovaskuler seperti takikardi dan
hipertensi.1
Data dari Studi kohort menunjukkan penurunan jumlah intubasi dan
kematian pada anak-anak dengan croup setelah pengenalan pengobatan
dengan epinefrin. Bukti untuk keamanan penggunaan epinefrin pada
pasien rawat jalan berasal dari 5 studi kohort prospektif yang mencakup
total 253 anak yang menerima epinephrine dan dexamethasone.
Penelitian menemukan bahwa 12 (5%) anak kembali untuk perawatan
dalam waktu 48-72 jam setelah keluar dari RS, 6 (2%) kembali kontrol
di rumah sakit dan tidak ada efek samping yang ditemukan pada
penggunaan epinefrin. Tinjauan Cochrane yang mencakup data dari 8
uji klinis acak menemukan bahwa pengobatan dengan epinefrin nebul
dikaitkan dengan peningkatan klinis dalam skor croup 30 menit setelah
pemberian, pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan croup,
lama tinggal lebih pendek pada kelompok yang menerima epinefrin
nebul dibandingkan dengan placebo.3
Satu percobaan kecil menemukan bahwa L-epinefrin (5,0 mL, 0,1%
[1: 1000]) sama efektifnya dan aman seperti epinefrin rasemic (0,5 mL,
2,25%). Penelitian Cochrane membandingkan epinefrin rasemik dan L-
epinephrine dan tidak menemukan perbedaan skor croup pada 30 menit,
namun pada 2 jam, L-epinephrine menunjukkan penurunan skor croup
yang signifikan dibandingkan dengan epinefrin rasemic.3

9.2 Kortikosteroid
Pemberian kortikosteroid bertujuan untuk mengurangi edema pada mukosa
laring melalui mekanisme antiradang. Kortikosteroid yang dapat diberikan antara
lain: keuntungan penggunaan kortikosteroid antara lain sebagai berikut:

Referat || Sindrom croup 8


Mengurangi rerata tindakan intubasi
Mengurangi rerata rawat inap
Menurunkan hari perawatan dan derajat penyakit
Kortikosteroid dapat diberikan secara peroral, parenteral maupun nebulizer.
Kortikosteroid yang menjadi pilihan antara lain:
Deksametason secara peroral atau intramuskular dengan dosis 0,6
mg/ kgBB dan dapat diulang dalam 6-24 jam.
Prednisolone atau prednisone peroral 1-2 mg/kgBB
Nebulisasi Budesonid 2-4 mg dan dapat diulang dalam 12 dan 48
jam berikutnya.1
Dalam penelitian Sparrow dkk yang dipublikasikan dalam british medical
jurnal tahun 2006, dan Fifoot dkk tahun 2007 dalam jurnal emergency medicine
australasia memaparkan tidak ada perbedaan penggunaan single dose
prednisonolon 1 mg/kgBB dengan dexametason 0,15 mg/kgBB sehingga
merekomendasikan penggunaan dexametason 0,6 mg/kgBB sebagai terapi croup.6,7
Namun dalam penelitian lain, oleh Garbutt dkk tahun 2013 membandingkan
penggunaan prednisolone 2 mg/kgBB selama 3 hari memiliki efek terapeutik yang
setara dengan penggunaan single dose dexamethasone 0,6 mg/kgBB.8

9.3 Intubasi endotrakeal


Intubasi dilakukan untuk mengatasi obstruksi jalan napas pada pasien
dengan croup berat yang tidak berespon terhadap terapi lain. Indikasi dilakukan
endotrakeal adalah adanya hiperkarbia dan ancaman gagal napas. Selain itu,
intubasi diperlukan bila terjadi peningkatan stridor, peningkatan frekuensi napas,
peningkatan frekuensi nadi, retraksi dinding dada, sianosis, letargi atau penurunan
kesadaran.

9.4 Kombinasi Oksigen-Helium


Kombinasi oksigen dan helium akan meningkatkan oksegenasi dalam darah
karena helium memiliki densitas dan viskositas yang rendah sehingga membantu
mengurangi obstruksi jalan napas dengan cara meningkatkan aliran gas dan
mengurangi kerja otot- otot pernapasan.1

Referat || Sindrom croup 9


Ada beberapa bukti yang menunjukkan manfaat jangka pendek dari
penggunaan heliox pada anak dengan croup derajat sedang sampai berat yang telah
menjalani terapi dexamethasone oral atau intramuscular, namun dalam penelitian
lain, manfaatnya tampaknya serupa dengan kombinasi oksigen 100% dengan nebul
epinefrin. Pada kelompok yang lain terdapat sedikit perbedaan perubahan skor
keparahan croup antara penggunaan heliox dan kontrol, dengan signifikansi klinis
yang tidak jelas. Sedangkan pada kelompok ringan, manfaat heliox yang
dilembabkan setara dengan oksigen 30% yang dilembabkan, hal ini menunjukkan
bahwa heliox tidak dianjurkan pada pasien croup ringan, jika tersedia oksigen
30%.9

9.5 Antibiotik
Pemberian antibiotik tidak diperlukan pada pasien sindrom croup, kecuali
pasien dengan laringotrakeobronkitis atau laringotrakeopneumonitis yang disertai
infeksi bakteri. Pasien diberikan terapi empiris sambil menunggu hasil kultur.
Terapi awal dapat menggunakan sefalosporin generasi ke-2 atau ke-3.

Pada 15% kasus dilaporkan terjadi komplikasi, misalnya otitis media,


dehidrasi dan pneumonia. Gagal napas dan gagal jantung dapat terjadi pada pasien
yang perawatan dan pengobatan tidak adekuat.

Referat || Sindrom croup 10


CROUP

Diagnosis banding
Obstruksi jalan napas yang Aspirasi benda asing
mengancam nyawa Abnormalitas kongenital
Sianosis Epiglotitis
Penurunan kesadaran

O2 100% dengan sungkup muka dan nebulisasi adrenalin


(5ml) 1:1000
TIDAK YA Intubasi anak sesegera mungkin oleh seorang yang
berpengalaman
Hubungi pusat rujukan pelayanan kesehatan anak

Croup derajat ringan Croup derajat sedang Croup derajat berat


Batuk menggonggong Stridor saat istirahat Stridor menetap saat
Tanpa retraksi dada Terdapat retraksi dinding istirahat
Tanpa sianosis dada minimal Trakeal tug dan retraksi
Mampu berinteraksi dinding dada jelas
Apatis dan gelisah
Pulsus paradoksus

Minimal handling
Edukasi orang tua Deksametason 0,15-0,30
O2 4 lpm dan nebulisasi
Pertimbangkan mg/kg
atau Prednison 1-2 mg/kg adrenalin dan kortikosteroid
kortikosteroid dosis tunggal
atau nebulisasi Budesonide sistemik
DIPULANGKAN 2 mg Intubasi

OBSERVASI > 4 JAM


RAWAT RS

Perbaikan
Membaik Tidak membaik
Dipulangkan bila tidak ada Evaluasi ulang
stridor saat istirahat Rawat
Edukasi orang tua pasien Hubungi konsulen
Evaluasi diagnosis

Sebagian
Rawat/observasi di IGD Nebulisasi adrenalin dan kortikosteroid
Ulangi pemberian sistemik
kortikosteroid oral/12 jam Persiapkan pelayanan untuk tindakan
Edukasi ortu pasien darurat
Sediakan penjelasan tertulis Pertimbangkan intubasi
untuk dokter umum yang
akan follow up

Algoritma penatalaksanaan sindrom


croup

Referat || Sindrom croup 11


DAFTAR PUSTAKA
1. Yangtjik K, Dadiyanto dwi wastoro. Croup (laringotrakeobronkitis akut).
In: buku ajar respirologi anak. 1st ed. Jakarta: IDAI; 2015. p. 3209.
2. Kliegman R, Stanton B, Geme J, Schor N. Nelson textbook of pediatrics.
twentieth. Canada: elsevier, Inc; 2016. 300-302 p.
3. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. 2013;185(15):131723.
4. Name C, Title J, Number G. Croup ( Laryngo-tracheo-bronchitis ).
2015;(September):16. Available from:
https://www.nuh.nhs.uk/handlers/downloads.ashx?id=61165
5. Klassen T. Westley croup score (Mdcalc). Available from:
https://www.mdcalc.com/westley-croup-score#evidence
6. AA F, JY T. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral
dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded
clinical trial. Emegency Med Australas [Internet]. 2007; Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17305661/
7. Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a
randomised equivalence trial. Br Med J [Internet]. 2006;5803. Available
from: http://adc.bmj.com/content/91/7/580.long
8. Garbutt JM, Conlon B, Sterkel R, Baty J, Schechtman KB, Mandrell K, et al.
The comparative effectiveness of prednisolone and dexamethasone for
children with croup: A community- based randomized trial.
2014;52(11):101421. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4019394/pdf/nihms577192
.pdf
9. Moraa I, Sturman N, Mcguire T, Ml VD. Heliox for croup in children (
Review ). 2013;(12). Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24318607

Referat || Sindrom croup 12