RCA dan HFMEA bagi Rumah Sakit

1. 1. RCA dan FMEA, HFMEA Sebuah Pengantar bagi Metode Analisis Akar Masalah &
Analisis Efek dan Mode Kegagalan di Rumah Sakit dr. I Putu Cahya Legawa RSU
Permata Husada, Pleret, Bantul, Yogyakarta.
2. 2. Latar Belakang Peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan analisis risiko.
3. 3. Pendahuluan Rumah sakit melayani pasien & masyarakat Dalam pelayanan
diharapkan ada mutu yang baik Mutu yang baik diperoleh dari penerapan standar yang
baik Oleh karena banyak potensi risiko selama pelayanan kesehatan yang bisa
menyebabkan kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, atau kejadian nyaris cedera,
maka rumah sakit perlu melakukan upaya untuk mengurangi potensi risiko ini. Potensi
risiko atau penyebab masalah harus diidentifikasi terlebih dahulu, kemudian dipelajari,
dan dicari serta diterapkan solusi atau penanggulangannya. Adanya analisis ini
diharapkan rumah sakit bisa menemukan solusi penerapan standar dengan lebih baik,
atau meningkatkan standar ke arah yang lebih baik.
4. 4. Definisi RCA Root cause analysis = analisis akar masalah. Ketika ada kejadian
tidak diharapkan, maka secara umum diterima bahwa analisis secara seksama pada
tindakan perorangan dan sistem akan pada akhirnya mengungkapkan apa yang menjadi
penyebabnya. Cukup umum diterapkan di dunia kedokteran FMEA Failure mode and
effects analysis = analisis efek dan mode kegagalan. Merupakan proses proaktif yang
ditujukan untuk memprediksi hasil yang tidak diharapkan dari pelbagai kegagalan
manusia, mesin, maupun kondisi sistem. Belum umum diterapkan di dunia kedokteran,
lebih banyak di dunia industri dan militer.
5. 5. Hubungan RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan. Saat FMEA berfungsi
memprediksi agen penyebab masalah yang tidak diharapkan sebelum masalah itu
muncul, maka RCA menjadi pelacak agen penyebab setelah masalah yang tidak
diharapkan timbul. Asumsi dasarnya adalah setiap efek yang ditimbul, pasti ada
penyebabnya, dan bahwa setiap sebab pasti akan menghasilkan efek. Bahkan
walaupun termasuk ke dalam null set . FMEA adalah cermin temporal dari lini
masa RCA. FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.
6. 6. Contoh RCA Salah satu contoh RCA paling sederhana adalah bone fish analysis
menyelidiki dengan metode tulang ikan.
7. 7. Contoh FMEA FMEA memberikan gambaran mendetail mengenai seluruh
kemungkinan/potensi kegagalan.
8. 8. Kenapa ada 2? Pertanyaan: Jika FMEA sudah dapat memprediksi kemungkinan
kegagalan ke depan dari setiap komponen, mengapa memerlukan RCA? Diskusi:
Apakah semua kegagalan dapat diprediksikan? Dalam sistem yang selalu melibatkan
manusia, apakah human error bisa selalu dimunculkan sebelum terjadi?
9. 9. Mengenal FMEA/HFMEA Bagaimana FMEA ada di dalam dunia kesehatan.
10. 10. Analisis Efek dan Mode Kegagalan FMEA merupakan metode sistematik
mengidentifikasi dan mencegah masalah proses dan produk sebelum mereka terjadi.
Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan merupakan area padat karya
dan padat ahli yang setiap sistem dan hasil akhirnya selalu berisiko terjadi kegagalan.
Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal terjadinya. Pada akhirnya,
peningkatan sasaran keselamatan pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan dapat
tercapai.
11. 11. Kurang Efektif Paling Efektif Mendayagunakan fungsi Otomatis, Komputerisasi
Protokol, Pracetak, Terurut Standardisasi Ceklis Informasi Pendidikan Aturan & Cek
Ulang Skala Efektivitas Inspeksi Audit Proaktif Reaktif FMEA berada pada aktivitas yang
proaktif dan menurunkan risiko dengan baik Penilaian Risiko Proaktif (FMEA, HFMEA)
FMEA dalam alat perubahan
12. 12. Mengapa Menggunakan FMEA? Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan Tidak
perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami nyaris gagal. Menjadikan
sistem lebih tahan banting. Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah
diterapkan di sebuah rumah sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa
dilakukan secara komprehensif sebelum terjadi permasalahan. Rumah sakit yang
 memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki potensi mendapatkan hasil terbaik dari
penggunaan analisis risiko model ini.
13. 13. Rumah Sakit: FMEA atau HFMEA? Di Indonesia belum banyak penerapannya.
FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak melihat ke arah alat dan
komponen. HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi dunia
kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses. Keduanya baik, jika hendak
menerapkan di rumah, maka lebih tepat mengadopsi HFMEA yang telah dimodifikasi
bagi keperluan rumah sakit.
14. 14. HFMEA Mari berbicara tentang HFMEA, analisis efek dan mode kegagalan dalam
layanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan FMEA, hanya saja dikhususkan pada
layanan kesehatan.
15. 15. Cermin Apakah Anda melakukan tindakan yang diperlukan sehingga tidak terlambat
tiba di tempat kerja? YA TIDAK Apakah Anda mengambil jalan pintas ketika melihat
kemacetan menumpuk di jalur utama? YA TIDAK Apakah Anda mencoba membedakan
antara masalah besar dengan masalah kecil? YA TIDAK Apakah Anda melihat
kemungkinan mengatasi sejumlah masalah, namun masih perlu cara yang lebih baik
untuk menjelaskannya kepada orang-orang? YA TIDAK
16. 16. Gagal & Mode Kegagalan Kegagalan Ketika proses mulai menghasilkan efek atau
hasil yang tidak diharapkan. Mode Kegagalan Kelemahan/kerentanan pada salah satu
atau sejumlah bagian proses. Rangkaian kejadian yang berpotensi menyebabkan
masalah keamanan.
17. 17. Perspektif Manajemen Risiko Membantu manajemen risiko memilihkan dampak
pada lingkungan perawatan pasien. Salah satu alat pada strategi untuk memahami dan
mengurangi medical error. Membantu manajemen risiko dan lainnya dalam
melakukan perubahan sebelum terjadi hal yang merusak. Secara proaktif meramalkan
potensi kegagalan. Menerapkan kontrol risiko/kerusakan pada hal-hal yang berpotensi
mengalami kegagalan.
18. 18. Di mana penerapannya? Jika HFMEA (pun FMEA) diterapkan di rumah sakit, di
bidang apa kira-kira dapat membantu mengenali kerentanan? Kegagalan instalasi
kelistrikan rumah sakit. Insiden MRI terhadap objek ferromagnetik. Kegagalan
instalasi gas medik. Kesalahan obat-obatan LASA/NORUM (look alike sound alike ~
nama obat rupa mirip).
19. 19. Menunjukkan Kerentanan Sebuah Proses Jika sebuah proses berjalan seperti: A B
C Isu proses terindentifikasi; Fokus HFMEA
20. 20. Identifikasi Proses Risiko Tinggi Contoh: Instruksi Keamanan: Untuk mencegah
penyakit akibat bakteri, simpan telur di dalam lemari pendingin, masak telur hingga
kuning telur padat, dan masak makanan yang mengandung telur dengan menyeluruh.
21. 21. Telur dalam 3 Menit Didihkan Air Masukkan Telur Waktu Isu Proses yang
Diidentifikasi; Air Mendidih
22. 22. Telur dalam 3 Menit Didihkan Air Masukkan Telur Waktu Isu Proses yang
Diidentifikasi; Waktu telur di dalam Air mendidih
23. 23. Telur dalam 3 menit Mode Kegagalan Waktu Didihkan Air Masukkan Telur Waktu
24. 24. FMEA: Matriks Skor Bahaya 1234Sangat Jarang 2468Jarang 36912Kadang
481216Sering KecilSedangBesarBencana Keparahan Probabilitas
25. 25. Analisis Bahaya: Kejadian Bencana Hasil pasien: Kematian atau kehilangan fungsi
permanen (sensoris, motoris, psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi
transfusi hemolosis, bedah/prosedur yang salah pasien atau salah bagian tubuh,
pencurian/penculikan bayi, atau bayi keliru diserahkan bukan pada keluarganya. Hasil
pengunjung: kematian; atau rawat inap 3 atau lebih. Hasil staf: kematian atau rawat
inap 3 atau lebih. Peralatan atau fasilitas: Kerusakan senilai Rp 2.500.000,00
Kebakaran: Setiap kebakaran yang lebih besar daripada nyala yang mengancam.
26. 26. Analisis Bahaya: Kejadian Besar Hasil Pasien: Berkurangnya fungsi tubuh secara
permanen (sensori, motorik, psikologis, atau intelektual), perubahan figur, diperlukan
intervensi bedah, penambahan waktu rawat inap bagi 3 atau lebih pasien, penambahan
tingkat perawatan bagi 3 pasien atau lebih. Hasil pengunjung: rawat inap bagi 1 atau 2
pengunjung. Hasil staf: rawat inap bagi 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih staf harus
 diistirahatkan atau dibatasi pekerjaannya akibat cedera atau sakit. Peralatan atau
fasilitas: kerusakan senilai Rp 1.000.000,00
27. 27. Analisis Bahaya: Kejadian Sedang Hasil Pasien: Menambah waktu rawat inap atau
meningkatkan tingkat perawatan bagi 1 atau 2 pasien. Hasil Pengunjung: Evaluasi dan
terapi bagi 1 atau 2 pengunjung (tidak sampai rawat inap). Hasil Staf: Pengeluaran
untuk pengobatan, kehilangan waktu kerja atau dibatasi pekerjaannya karena
cedera/sakit bagi 1 atau 2 staf. Peralatan atau fasilitas: kerusakan lebih dari Rp
100.000.000,00 namun kurang dari Rp 1.000.000.000,00 Kebakaran: tahapan
mengancam atau lebih kecil.
28. 28. Analisis Bahaya: Kejadian Kecil Hasil Pasien: Tidak ada cedera, tidak memerlukan
perawatan tambahan atau perpanjangan masa perawatan. Hasil Pengunjung: Hanya
evaluasi tanpa perlu terapi atau menolak terapi. Hasil Staf: Hanya pertolongan pertama
saja tanpa kehilangan waktu kerja efektif, tidak juga terjadi pembatasan kerja akibat
cedera ataupun sakit. Peralatan atau Fasilitas: Kerusakan lebih rendah dari Rp
100.000.000,00 atau kerusakan perlengkapan yang tidak menyebabkan hasil buruk pada
pasien (seperti: listrik, gas alam, air, komunikasi, transpor, HVAC). Kebakaran: tidak
diterapkan.
29. 29. Nilai Probabilitas Sering: Biasanya segera terjadi atau dalam jangka waktu yang
pendek (dapat terjadi beberapa kali dalam setahun). Kadang-kadang: Kemungkinan
akan terjadi (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 hingga 2 tahun). Jarang: Ada
kemungkinan terjadi (mungkin akan terjadi dalam 2 hingga 5 tahun). Sangat jarang:
Sepertinya tidak akan terjadi (mungkin terjadi dalam 5 hingga 30 tahun).
30. 30. Pohon Keputusan HFMEA Bagaimana membuat keputusan dengan menggunakan
analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks HFMEA. Apakah
bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang cukup untuk
mendapatkan peringatan agar dikontrol? (misalnya skor di atas 8) Apakah bahaya
sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi?
(Pendeteksian) HENTIKAN TIDAK YA YA Desain Penanggulangan TIDAK Apakah
sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang diidentifikasi ini? YA
TIDAK Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses? (misal, kegagalan akan
menyebabkan kegagalan sistem) (kritis) YA TIDAK
31. 31. Memilih Metode Penanggulangan 1. Fungsi paksa (Poke Yoke) 2. Sistem otomatis,
komputerisasi 3. Protokol dan perintah tercetak (SPO) 4. Standardisasi (SPM) 5. Ceklis
6. Aturan dan periksa ulang 7. Pendidikan (Edukasi) 8. Informasi
32. 32. Proses HFMEA Langkah 1 Memilih sebuah proses Langkah 2 Membentuk Tim
Langkah 3 Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik Langkah 4
Jalankan Analisis Langkah 5 Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan Pilih
Proses Bentuk Tim Grafik Proses Analisis Tindakan
33. 33. Langkah 1 Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda amati. Tentukan ruang lingkup
(gambarkan secara spesifik dan termasuk definisi proses atau hasil yang jelas yang
hendak dikaji). Fokus HFMEA ini:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________ Tentukan ruang lingkup
HFMEA beserta definisi yang jelas proses yang akan dikaji.
34. 34. Langkah 2 Langkah 2. Membentuk Tim HFMEA Nomor: ___________ Tanggal
Mulai: ____________ Tanggal Selesai: _________ Anggota Tim: 1. _______________
 2. _______________ 3. _______________ Pimpinan Tim: _____________ Apakah
semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK Apakah perbedaan tingkat dan jenis
pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK Siapa yang akan mencatat waktu dan
menyimpan catatan? ____________________ Bentuk Tim sebuah tim multidisiplin
dengan Ahli di Bidangnya (subject matter expert) ditambah seorang penasihat.
35. 35. Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafik C. Jika proses rumit/kompleks,
identifikasi area proses yang hendak dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas
bagi yang bisa ditangani) B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang
teridentifikasi pada diagram alur proses A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang
terjadi, dan bukan apa yang sudah terjadi)
36. 36. Contoh Tes CBC (DL) di Laboratorium Langkah 3A. Kumpulkan Informasi & Jadikan
Grafik LangkahProses Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta LangkahProses
Mengambil Sampel LangkahProses Analisis Sampel LangkahProses Melaporkan ke
Dokter LangkahProses Hasil Diisi (CPRS Sistem Catatan Pasien Ter- komputerisasi /
SCPT)
37. 37. Contoh CBC di Laboratorium Langkah 3B.Beri nomor urut tiap langkah proses
LangkahProses Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta LangkahProses Mengambil
Sampel LangkahProses Analisis Sampel LangkahProses Melaporkan ke Dokter
LangkahProses Hasil Diisi (CPRS Sistem Catatan Pasien Ter- komputerisasi / SCPT)
38. 38. Contoh CBC di Laboratorium 3C. Jika rumit, pilih area untuk dijadikan fokus.
LangkahProses Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta LangkahProses Mengambil
Sampel LangkahProses Analisis Sampel LangkahProses Melaporkan ke Dokter
LangkahProses Hasil Diisi (CPRS Sistem Catatan Pasien Ter- komputerisasi / SCPT)
Batasan / Cakupan Fokus
39. 39. Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafis E. Buat diagram alir yang berisi
subproses ini. D. Identifikasi semua subproses di bawah setiap blok diagram alir ini.
Urutkan subproses ini.
40. 40. Contoh CBC di Laboratorium 3D. Buat daftar semua subproses LangkahProses Uji
Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta LangkahProses Mengambil Sampel
LangkahProses Analisis Sampel LangkahProses Melaporkan ke Dokter LangkahProses
Hasil Diisi (CPRS Sistem Catatan Pasien Ter- komputerisasi / SCPT) Batasan /
Cakupan Fokus Subproses: A. Permintaan Ditulis B. Dimasukkan ke dalam CPRS C.
Diterima di laboratorium Subproses: A. ID Pasien B. Memilih tabung/alat yang sesuai C.
Mengambil sampel darah D. Melabel sampel darah Subproses: A. Meninjau permintaan
B. Menyiapkan haemoliser C. Verifikasi kalibrasi D. Menjalankan QC E. Menjalankan
sampel F. Melaporkan hasil G. Masukkan ke dalam CPRS Subproses: A. Laporan
diterima Subproses: A. Telefon B. Jadwal kunjungan C. Hasil diberikan
41. 41. Contoh CBC di Laboratorium 3E. Analisis Sampel (diagram alir subproses)
Meninjau Permintaan 3A Menyiapkan haemoliser 3B Verifikasi Kalibrasi 3C Jalankan
QC (Kontrol Kualitas) 3D Jalankan Sampel 3E Laporkan Hasil 3F Masukkan ke
dalam CPRS 3G
42. 42. Langkah 4 A. Buat daftar Mode kegagalan (semua cara di mana langkah proses bisa
mengalami kegagalan) B. Tentukan Keparahan & Probabilitas (Penapisan) C. Gunakan
Pohon Keputusan D. Buat Daftar semua Penyebab Mode Kegagalan Jalankan Analisis
Bahaya
43. 43. Ruang Lingkup Contoh CBC di Laboratorium Langkah 4A. Daftarkan semua mode
kegagalan potensial di setiap langkah Meninjau Permintaan 3A Menyiapkan haemoliser
3B Verifikasi Kalibrasi 3C Jalankan QC (Kontrol Kualitas) 3D Jalankan Sampel 3E
Laporkan Hasil 3F Masukkan ke dalam CPRS 3G Mode Kegagalan: 1. Permintaan tes
keliru 2. Permintaan tidak diterima Mode Kegagalan: 1. Alat rusak 2. Salah memilih menu
3. Spesimen menjendal 4. Tidak ada daya 5. Tabung tes keliru Mode Kegagalan: 1.
Belum dikalibrasi 2. Kalibrasi yang buruk Mode Kegagalan: 1. Hasil kontrol kualitas (QC)
buruk dan tidak bisa diterima Mode Kegagalan: 1. Galat mekanis 2. Galat teknis Mode
Kegagalan: 1. Komputer rusak 2. Hasil dimasukkan pada pasien yang salah 3. Galat
transkripsi komputer 4. Hasil tidak dimasukkan 5. Teknisi salah membaca hasil Mode
Kegagalan: 1. Hasil salah dimasukkan 2. Kerusakan jaringan intranet
44. 44. Contoh CBC di Laboratorium 4B. Analisis Bahaya Langkah Proses 3F Laporan
Hasil Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab Mode Kegagalan 3F5 Teknisi Salah
Membaca Hasil Analisis Bahaya Keparahan Probabilitas Skor Bahaya Pohon Keputusan
Tindakan Deskripsi Tindakan Hasil Tindakan Kelompok Penanggung Jawab Manajemen
Sependapat?
45. 45. 4B. Tentukan Keparahan dan Probabilitas FMEA: Matriks Skor Bahaya 1234Sangat
Jarang 2468Jarang 36912Kadang 481216Sering KecilSedangBesarBencana Keparahan
Probabilitas
46. 46. 4B. Analisis Bahaya Langkah Proses 3F Laporan Hasil Penyebab Penyebab
Penyebab Penyebab Mode Kegagalan 3F5 Teknisi Salah Membaca Hasil Analisis
Bahaya Keparahan Sedang Probabilitas Sering Skor Bahaya 8 Pohon Keputusan
Menuju ... 4D Tindakan Deskripsi Tindakan Hasil Tindakan Kelompok Penanggung
Jawab Manajemen Sependapat?
47. 47. 4C. Gunakan Pohon Keputusan HFMEA Bagaimana membuat keputusan dengan
menggunakan analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks
HFMEA. Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang
cukup untuk mendapatkan peringatan agar dikontrol? (misalnya skor di atas 8) Apakah
bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak
tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian) HENTIKAN TIDAK YA YA Desain Penanggulangan
TIDAK Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang
diidentifikasi ini? YA TIDAK Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?
(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis) YA TIDAK
48. 48. Langkah Proses 3F Laporan Hasil Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab Mode
Kegagalan 3F5 Teknisi Salah Membaca Hasil Analisis Bahaya 3F5a Kelelahan
Teknisi 3F5b Terlalu banyak tugas yang bersamaan 3F5c Pencahayaan yang buruk
3F5d Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer Keparahan Sedang
Sedang Sedang Sedang Sedang Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang
Sering Skor Bahaya 8 6 8 2 8 Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP
Menuju ... 5 Tindakan Kontrol Hilangkan Deskripsi Tindakan Atur siklus pemeriksaan
CBC Alat baru Hasil Tindakan Pengurangan salah memasukkan data Ada alat baru di
laboratorium Kelompok Penanggung Jawab Kepala Laboratorium Kepala IPSRS
Manajemen Sependapat? YA YA
49. 49. Langkah 5 A. Tentukan apakah akan Menghilangkan, Mengontrol, atau
Menerima penyebab mode kegagalan. B. Deskripsikan sebuah tindakan untuk setiap
penyebab mode kegagalan yang akan menghilangkannya atau mengontrolnya. C.
Identifikasi hasil tindakan-tindakan yang akan digunakan untuk menganalisis dan
menguji proses yang didesain ulang. D. Identifikasi satu orang berdasarkan jabatan yang
bertanggung jawab menyelesaikan tindakan yang direkomendasikan. E. Indikasikan
apakah manajemen puncak telah setuju dengan tindakan-tindakan yang
direkomendasikan. Langkah-Langkah Tindakan dan Hasil Tindakan
50. 50. Langkah Proses 3F Laporan Hasil Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab Mode
Kegagalan 3F5 Teknisi Salah Membaca Hasil Analisis Bahaya 3F5a Kelelahan
Teknisi 3F5b Terlalu banyak tugas yang bersamaan 3F5c Pencahayaan yang buruk
3F5d Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer Keparahan Sedang
Sedang Sedang Sedang Sedang Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang
Sering Skor Bahaya 8 6 8 2 8 Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP
Menuju ... 5 Tindakan Kontrol Hilangkan Deskripsi Tindakan Atur siklus pemeriksaan
CBC Alat baru Hasil Tindakan Pengurangan salah memasukkan data Ada alat baru di
laboratorium Kelompok Penanggung Jawab Kepala Laboratorium Kepala IPSRS
Manajemen Sependapat? YA YA
51. 51. Paham HFMEA? Jika Anda sudah mendapatkan sedikit gambaran mengenai
FMEA, cobalah beberapa contoh elemen yang bisa dibuat manajemen risiko
menggunakan HFMEA di rumah sakit: Proses sterilisasi instrumen Pemasangan jalur
intravena pada bayi Pengambilan foto polos toraks (chest x-ray) ... Dan sebagainya.
52. 52. RCA Kini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah. Sebuah analisis
retrospeksi melihat di mana kemungkinan kesalahan bermula dari sebuah kejadian tidak
diharapkan (sentinel?) yang telah terjadi di rumah sakit.
53. 53. Ilustrasi Tanpa manajemen mutu yang baik, layanan kesehatan akan menjadi
swalayan bencana. Jika rumah sakit Anda mengalami bencana, maka ingatlah (baca:
lacaklah) bencana apa yang Anda ambil dari etalasenya? Bencana ini dapat
diterjemahkan menjadi: 1. Kejadian Sentinel 2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 3.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
54. 54. Selayang Pandang Banyak rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan saat
menggunakan RCA (Analisis Akar Masalah) guna menentukan penyebab utama dari
sebuah kejadian yang tidak diharapkan. RCA digunakan setelah terjadi insiden, dan
tujuan utamanya mengungkap penyebab utama. Fokus RCA adalah sebuah kejadian
tertentu, dengan situasi yang menyertainya. Apa yang didapatkan dari RCA berfungsi
untuk mencegah kejadian yang serupa terjadi kembali. RCA didefinisikan sebagai
proses yang bertujuan menjelajahi semua faktor kemungkinan terkait dengan sebuah
kejadian dengan menanyakan apa yang terjadi, kenapa itu terjadi, dan apa yang bisa
dilakukan untuk mencegahnya terulang kembali.
55. 55. Struktur RCA yang berfokus pada pencegahan, bukan menyalahkan atau
menghukum. Fokus tipe ini ada pada kerentanan pada tingkat sistem, sebagai kebalikan
dari performa individu. Model ini mengamati banyak faktor, seperti komunikasi, pelatihan,
kelelahan, penjadwalan tugas/aktivitas atau staf, lingkungan, perlengkapan, aturan,
kebijakan, dan rintangan. RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja
individual, dan mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang mencederai
pasien disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode penilaian keparahan digunakan untuk
membantu triase melaporkan insiden guna memastikan bahwa yang diindikasikan
sebagai risiko serius dihadapi lebih dahulu.
56. 56. Model Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya akan
meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut: Apa yang terjadi? Siapa yang
terlibat? Kapan terjadinya? Di mana terjadinya? Seberapa parah cedera yang
sebenarnya maupun yang potensial? Bagaimana kemungkinan terulangnya? Apa
yang menjadi konsekuensinya?
57. 57. Contoh model penyelidikan RCA APA yang terjadi? BAGAIMANA Terjadinya?
MENGAPA Terjadi? Tindakan yang tidak aman Perilaku Manusia Faktor Pencetus
Pengembangan solusi & tinjauan efektivitasnya SIAPA Pelakunya Bukanlah tujuan
58. 58. Karakteristik Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah: Tinjuan
oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan mengenai proses yang terlibat
dalam kejadian; Analisis sistem & proses, bukan performa individual; Analisis
mendalam menggunakan penyelidikan apa dan mengapa hingga semua aspek
proses ditinjau dan faktor-faktor kontribusi dipertimbangkan. Identifikasi potensi
perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau proses guna meningkatkan performa
dan mengurangi kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan yang serupa atau
mengurangi kenyarisannya di masa mendatang.
59. 59. Pelatihan Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di
bidang ini. Dan ada banyak lembaga yang bersedia memberikan pelatihan di bidang
RCA. Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik
rumah sakit, maka sebuah tim profesional yang akan melakukan RCA akan mengalami
kesulitan. Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA:
Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari
pasien dibagikan oleh anggota tim perawatan secara runut? Lingkungan: Apakah
lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian
risiko lingkungan (ERA/HDP)? Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai
tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah dilakukan pada
perlengkapan tersebut? Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat
dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna melindungi para pasien, staf
perlengkapan atau lingkungan? Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat
sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan menetapkan
tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian
serupa? Jika iya, apakah penyebab teridentifikasi dan apakah intervensi efektif
dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal? Kelelahan/penjadwalan: Apakah
 tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan lainnya sesuai? Apakah staf sudah
mendapatkan istirahat yang cukup?
60. 60. Contoh kartu triase dalam RCA Rumah sakit dapat membuat sendiri buku triase RCA
yang digunakan memandu staf dalam melakukan pelatihan penyelidikan RCA.
61. 61. Kapan TIDAK melakukan RCA? Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat
RCA, maka RCA dihentikan. Tim kemudian menemui direktur rumah sakit &
menyarankan untuk mengambil langkah pendekatan administratif independen (Temuan
RCA tetap dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi
lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan yang
berlaku di masing-masing wilayah rumah sakit). Adapun temuan tersebut adalah: 1.
Tindakan tidak aman yang disengaja 2. Tindakan kriminal 3. Situasi yang melibatkan
penyalahgunaan alkohol (minuman beralkohol) atau nazpa oleh karyawan 4. Diduga atau
terjadinya kekerasan pada pasien
62. 62. Peran Kunci Pimpinan Tertinggi Kesuksesan setiap dan semua inisiatif
keselamatan pasien bergantung pada kepemimpinan yang tampak. Penasihat
Memastikan sebuah pendekatan tanpa menyalahkan, menyediakan pelatihan sewaktu-
waktu, dan konsultasi berkelanjutan. Ketua Tim Menjaga tim dalam tugas dan
memastikan akar masalah ditemukan, serta tindakan-tindakan pencegahan yang efektif
dikembangkan, dengan tepat waktu. Sekretaris/Pencatat Bertanggung jawab dalam
memasukkan informasi ke dalam dokumen RCA. Anggota Tim Berpartisipasi penuh &
aktif serta berkomitmen terhadap proses RCA
63. 63. Rantai Kerja Kejadian Sentinel, KTD atau KNC Direktur menandai memo dan aktivasi
Tim RCA Tim RCA menyelesaikan kerja (dalam 45 hari kerja) Direktur diberi penjelasan
oleh Tim dan apakah menyetujui atau tidak dengan tindakan yang diajukan. Tindakan
RCA akan diukur keefektifannya dalam mencegah KTD atau KNC di masa mendatang
64. 64. Proses A. Memulai Proses B. Mengumpulkan informasi & pemetaan insiden C.
Identifikasi masalah penjalanan pelayanan & perawatan D. Analisis masalah &
identifikasi faktor pemicu dan akar masalah E. Menyusun solusi & rekomendasi F.
Menerapkan solusi G. Menulis laporan H. Arsip Laporan
65. 65. A. Memulai Proses Jika ditemukan: Kejadian Sentinel Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui
sistem yang berlaku di rumah sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan
panduan mengenai analisis mutu dan keselamatan pasien. Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua
bentuk badan komite yang umum ada di rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang
sejenis jika tidak terdapat keduanya) dapat bertindak sebagai inisiator dan penasihat
bagi Tim RCA.
66. 66. B. Mengumpulkan Informasi Sumber Informasi Laporan insiden Baik laporan
tunggal, maupun kumpulan laporan. Rekam medis KNC Kesalahan pengobatan
(medical error) Keluhan pelanggan Keluhan karyawan Langkah Pengumpulan
Informasi Kumpulkan fakta dari sumber informasi. Meninjau dokumen yang
berhubungan dengan kejadian. Wawancara dengan yang terlibat. Amati proses
tertentu yang terlibat. Beri lini waktu, dan buat diagram alir. Lakukan penelitian
literatur. Tentukan mana yang bermanfaat, mana yang tidak.
67. 67. Semua anggota Tim setara Jangan lupa selalu meninjau tujuan RCA (mengubah
sistem guna mengurangi risiko pasien) Hargai & hormati setiap anggota Kumpulkan
pendapat, namun tetap pada tugas. Berpikiran terbuka, berbicara secara jujur dan manis.
Rahasia Apa yang dibicarakan di dalam ruangan, dan tentang siapa berbicara, tidak
keluar dari ruangan. Guna memecahkan masalah ini, kita akan menggunakan analisis
akar masalah! Sebagai awalan, harap dicatat, bahwa ini bukan salah saya.
68. 68. B. Pemetaan Insiden Narasi kronologis: Kejadian diceritakan dan dicatat dalam
urutan waktu. Lini waktu: Pencatatan rantai kejadian berdasarkan urutan waktu secara
spesifik. Lini waktu tersusun: Pencatatan rantai kejadian secara lebih mendetail. Kisi-
kisi Waktu Orang: Pencatatan kondisi dan situasi per individu, diharapkan bisa
mendapatkan apa yang terjadi pada saat itu.
69. 69. Narasi Kronologis Definisi? Penulisan alur kronologi kejadian secara narasi
(bercerita) yang padat dan jelas. Kapan digunakan? Jika kejadian sederhana, tidak
 banyak faktor Menyederhanakan kejadian yang rumit. Meringkas sebuah laporan
untuk mudah dipahami. Pro: Bentuknya sederhana, dan mudah dipresentasikan
Kontra: Sulit melacak poin tertentu dalam narasi. Bila terdapat kerumitan (kejadian
kompleks), maka jalan cerita dapat sulit dipahami dengan segera.
70. 70. Contoh Narasi Kronologis Tanggal/Jam Temuan Penilaian Tindakan Sumber
informasi 22/01/2015 10.07 Kunjungan pertama ke poli umum, keluhan pusing dan
demam, serta nyeri sendi. Keluhan sejak tadi pagi. Tanda vital baik, demam 37 C.
Observasi demam Terapi acetaminophen 500 mg jika perlu. Edukasi istirahat dan
menjaga hidrasi. Rekam Medis 26/01/2015 20.30 Kunjungan kedua ke IGD, demam naik
tinggi, mual, muntah ada darah, nyeri kepala hebat. Tanda vital syok, demam 39,8 C,
tanda kebocoran plasma positif. Laboratorium: IgM + IgG antidengue (+). Sindrom
Rejatan Dengue Tindakan resusitasi cairan agresif. Administrasi pasien ke ruangan ICU.
Rekam Medis 26/01/2015 23.40 ... Dan seterusnya
71. 71. Contoh Laporan Kasus Lini Waktu
72. 72. C. Identifikasi Masalah-Masalah Pahami apa yang terjadi Kaji lini waktu dengan
setiap orang yang hadir Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan
(dokumen) kebijakan atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan best practice
sesuai literatur atau panduan profesi nasional/internasional. Mulai identifikasi
kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa mengeluarkan dan mencatat ide satu per
satu.
73. 73. Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular Timeline) Tanggal & Waktu 20 Desember 2014
15.15 22 Desember 2014 08.29 14 Januari 2015 08.22 14 Januari 2015 10.13 Kejadian
Pasien datang ke pendaftaran untuk jadwal operasi hemoroid Pasien tiba di rumah sakit
Pasien kembali untuk operasi dengan program one-day-care. Persetujuan medis sudah
ditandatangani. Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif untuk operasi hemoroid
dengan metode stappler. Rencana operasi pukul 13.00. Informasi Tambahan Pasien
dipulangkan karena tempat tidur penuh, pasien protes karena pembatalan ini. Tenaga
keperawatan sangat sibuk karena tiba-tiba terjadi kedaruratan, dan kekurangan staf.
Konsultan ingin melihat kondisi pasien praoperasi, dan memberikan penanda lokasi
operasi. Namun karena pasien terlambat dimasukkan ke bangsal, pasien tidak dijumpai
saat jam kunjungan konsultan pada pukul 10.00. Panduan Praktik Klinis Penjelasan
risiko prosedur dan pendidikan pasien telah dicatat Masalah Manajemen Perawatan
Konsultan tidak bertemu pasien sebelum prosedur dilakukan.
74. 74. Contoh Kisi Waktu Pribadi (Time Person Grid) Staf 18.22 18.36 18.50 19.00 19.05
Perawat magang Dokter anestesi Perawat bedah Perawat anestesi Dokter bedah
Asisten
75. 75. D. Analisis Pelbagai Temuan Masalah Berdasarkan analisis proses, curah pendapat
untuk penyebab utama; tanyakan selalu: mengapa, mengapa, dan mengapa?
Kelompokkan ke dalam faktor-faktor penyebab (kausatif): Faktor manusia Komunikasi
Faktor manusia Kelelahan atau Kelola Staf Lingkungan/Perlengkapan
Aturan/Kebijakan/Prosedur Manajemen Informasi Budaya Sisakan ruang untuk
temuan tak terduga
76. 76. Bagaimana melalukan analisis masalah? Alat apa yang dipilih? Contoh Masalah Alat
Analisis Dokter bedah/konsultan tidak mengunjungi/melihat pasien sebelum tindakan
operasi. 5 Mengapa Kegagalan pendokumentasian perencanaan tindakan dalam catatan
anestesi. Analisa Perubahan Tidak ada manset sfigmomanometer di ruang operasi saat
dibutuhkan. Tulang ikan Staf yang salah menerima pasien ketika tiba di ruang operasi.
Tulang ikan ... Dan seterusnya
77. 77. 5 Mengapa Cedera Mengapa? Jatuh Mengapa? Terpleset lantai licin Mengapa?
Genangan dari pipa bocor Mengapa? Pipa tua berkarat & rapuh Mengapa? Belum
Pernah Diganti dan Dirawat
78. 78. 5 Whys Menggunakan 5 Why dan membuat penanggulangan.
79. 79. Analisis Perubahan SPO Insiden Perubahan Menimbulkan Masalah? Mencuci tangan
menggunakan desinfektan Perawat mencuci tangan tanpa desinfektan YA
80. 80. Analisis Halangan Masalah: Insisi luka operasi pada lokasi yang keliru. Penghalang /
Kontrol yang ada? Berfungsi atau Tidak? Alasan penghalang terabaikan? Apa
 dampaknya? SPO Penanda lokasi operasi TIDAK Dokter tidak memberikan penanda.
Operasi salah lokasi.
81. 81. Analisis Tulang Ikan Kumpulkan semua masalah ke dalam kelompok faktor tertentu.
Daftarkan setiap masalah dalam kelompok tersebut.
82. 82. Menentukan Akar Masalah Tentukan penyebab penyumbang (contributing
cause) = sebuah faktor yang, jika dikoreksi/dibenahi TIDAK akan mencegah suatu
perulangan, namun cukup bermakna untuk terjadi pembenahan. Faktor-faktor
penyumbang di masa depan akan menghasilkan kejadian-kejadian yang tidak
diharapkan jika tidak dikoreksi. Tentukan akar masalah atau penyebab utama (root
cause) = kondisi paling mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah perulangan.
Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.
83. 83. Matriks Akar Masalah Pertanyaan Penyebab Penyumbang Penyebab Akar Masalah
timbul jika faktor tersebut ditiadakan? YA TIDAK Masalah timbul jika faktor tersebut
dibenahi? YA TIDAK Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan? YA
TIDAK
84. 84. E. Menyusun Solusi & Rekomendasi Pada intinya solusi harus bermakna sebuah
rencana yang dapat menurunkan risiko. Untuk setiap akar masalah dan penyebab
pendukung/penyumbang, identifikasi tindakan pembenahan dan kesempatan untuk
peningkatan mutu. Buatlah lini waktu terjadwal Tetapkan pertanggungjawaban atau
penanggung jawab untuk penerapan Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi
tersebut Tentukan metode pengukuran Tetapkan pertanggungjawaban atau
penanggung jawab untuk pengukuran
85. 85. Contoh Perencanaan Tindakan dan Pelaporannya AkarMasalah TindakanSolusi
Proyek Pilot (Uji Coba) Penerapan Hasil&Bukti Penyelesaian Hasil&Bukti Evaluasi
Periode Waktu Metode Pengukuran Penanggung Jawab Persetujuan Periode Waktu
Penanggung Jawab Persetujuan
86. 86. F. Penerapan Solusi Selama penerapan solusi, selalu evaluasi kembali dan
pertimbangan untuk kualitas: Keamanan diterima pada tingkat risiko paling rendah
Efektivitas berdasarkan bukti ilmiah Pasien menjadi fokus utama Periode
kurangi waktu tunggu Efisiensi kurangi produk sisa (sampah)
87. 87. G. Menulis Laporan Tim menuliskan laporan hasil penerapan dan evaluasinya.
Laporan disampaikan kepada direktur atau jajaran direksi. Jika evaluasi kurang
memuaskan, proses RCA dapat diulang kembali. Laporan bersifat rahasia, tidak untuk
konsumsi publik, tidak juga untuk konsumsi karyawan rumah sakit pada umumnya.
88. 88. H. Arsip Laporan Umumnya, setelah evaluasi menunjukkan hasil baik, laporan
utama dapat dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan dokumen rahasia rumah
sakit. Catatan rangkaian RCA dapat disimpan dalam arsip rahasia milik Komite KPRS
atau KMKP.
89. 89. Ringkasan Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator mutu
dalam pelayanan rumah sakit yang baik. Dalam upaya peningkatan keselamatan
pasien, dan secara umum peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki
analisis risiko keselamatan pasien. Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara
proaktif, ataupun RCA secara retrospeksi. Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan
mutu pelayanan di rumah sakit. Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh
staf dan karyawan wajib mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA dan RCA.
Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.
90. 90. Daftar Bacaan Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk
management. Qual Saf Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868.
Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Risk
Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System. Thompson, Sandra. 2012.
Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An Effective Risk Management Tool.
Laurens County Health Care System. WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe
Practice: Root Cause Analysis. Doc:1.10.A. WHO Patient Safety. Forsyth, Donna. 2014.
Root Cause Analysis Investigation Training. National Patient Safety. NHS. Dunn,
Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis Faculty Development. VA National Center
for Patient Safety. Ranstorm, Bev., et al. 2006. Root Cause Analysis A Tool for
 Improvement. North Dakota Health Care Review, Inc. Center for Rural Health, UND
School of Medicine.
91. 91. Terima Kasih dr. I Putu Cahya Legawa http://dokter.legawa.com