Nama : Kadek Warta

Alamat : Desa Wirata Agung Kec. Seputih mataram

No Hp : 0813-6939-3846

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk
1 Wayan debi
2 Ketut Suparta
3 Made andike
4 Wayan suta bayu
6 Nengah Seken
7 Made wartini
8 Ni ketut mainitasari
9 Made Sugeng
10 Wayan Dariani
Tgl Pulang Kelas RI Fee
50322 11/11/2016 11/14/2016bangsal arafah 25000
50393 11/16/2016 11/19/2016bangsal arafah 25000
50410 11/17/2016 11/20/2016bangsal arafah 25000
49978 11/24/2016 11/26/2016 shofa 25000
50734 12/6/2016 12/8/2016bangsal arafah 25000
50735 12/6/2016 12/7/2016bangsal arafah 25000
55828 12/13/2016 12/15/2016bangsal arafah 25000
43553 12/14/2016 12/15/2016bangsal arafah 25000
50882 12/15/2016 12/16/2016bangsal arafah 25000
jumlah 225,000

Seputih jaya, 23 desember 2016

Dibuat Oleh Diterima Oleh

( Indah Suciana ) Suryaningsih

Nama : Sartim
Alamat : Sulusuban Seputih Agung
No Hp : 85377412355

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee
1 Ny. Mulyati 33730 11/4/2016 11/7/2016 bangsal ar 25000
2 Ny. Heny Sastika 50261 11/8/2016 11/10/2016 bangsal ar 25000
3 Ny. Mujiati Nopiana 50313 11/11/2016 11/13/2016 bangsal ar 25000
4 Tn. Parjio 50352 11/14/2016 11/17/2016 shofa 25000
5 Ny. Wartinah 24706 11/22/2016 11/28/2016 shofa 25,000.00
6 Ny. Diah Mustika 50523 11/23/2016 11/24/2016 bangsal ar 25000
7 Ny. Murjatin 48480 11/30/2016 11/4/2016 madinah 25000
8 Tn. Andi Kurniawan 38140 11/30/2016 12/2/2016 bangsal ar 25000
9 Tn. Parjio 50352 11/30/2016 12/4/2016 Madinah 25000
10 Ny. Eva Kurnia Soleha 50737 12/5/2016 12/7/2016 bangsal ar 25000
11 Ny. Hartini 50770 12/7/2016 12/9/2016 Bangsal A 25,000
jumlah 275000
Seputih Jaya 28 desember 2016
Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : dr. Gesta Astriani
Alamat : Gayau Sakti Kec. Seputih Agung
No Hp : 085965955599

No Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee

1 Tn. Muhadi 26997 12/10/2016 12/19/2016 shofa 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 09 januari 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Teguh Wiyono

Alamat : Varia Agung Kec. Seputih M ataram
No Hp : 082280018621
No Rek : 035701122667503
AN : Teguh Wiyono

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee
1 Ny. Suyatmi 50370 11/23/2016 11/30/2016 bangsal 25,000
2 Ny. Sunarsih 50774 12/8/2016 12/10/2016 bangsal 25,000
3 Ny. Sulastri 51075 12/24/2016 12/26/2016 bangsal 25,000
4 Tn. Eko Indratno 51100 12/26/2016 11/29/2016 bangsal 25,000
5 Ny. Ida Ismawati 44343 1/2/2017 1/5/2017 bangsal 25,000
6 Ny. Suwarti 51243 12/2/2017 1/6/2017 Mina 100,000
7 Tn. Feri Hardiansyah 51304 1/5/2017 1/8/2017 bangsal 25,000
8 Tn. Fernanda AP 51325 1/7/2017 1/8/2017 Aqso 50,000
Jumlah 300,000

Seputih Jaya 10 desember 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh
Seputih Jaya 09 januari 2017
Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Gianto
Alamat : Tanjung ratu ilir
No Hp : 081272803051

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. Suroyo 50985 12/20/2016 12/24/2016 Shofa 25,000
2 Ny. Warmi 51187 12/30/2016 1/10/2017 Mina 25,000
3 Ny. Ernawati 51283 1/4/2017 1/6/2017 bangsal 25,000
4 Tn. Suroyo 50985 1/9/2017 1/12/2017 Mina 25,000
5 Ny. Nurlela 51570 1/21/2017 1/23/2017 bangsal 25,000
jumlah 125,000

Seputih Jaya 31 Januari 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Nama : Heni Riyanti

Alamat : Wono Sari
No Hp : 085357801906

Jumlah Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee
1 Ny. Mei Kuswinarti 50794 12/9/2016 12/10/2016 Marwah 200,000
2 Ny. Erma Lia 50994 12/20/2016 12/21/2016 bangsal 200,000
Jumlah 400,000
Nama : Narto
Alamat : Terbanggi Mulya
No Hp : 085669767927
No Rek: 035701118466503
AN : Narto Siswono

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee
1 Tn. Khoiri 51216 1/1/2017 1/4/2017 Mina 500,000
jumlah 500,000

Seputih Jaya 19 januari 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

.
Dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Asveind
Alamat : Terang bumi agung
No Hp : 081369142450
No Rek : 770601000632535 (BRI)
An : Asveind

No. Nama Pasien No Rm Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee

1 Ny. Surani 51377 1/10/2017 1/13/2017 Mina 500,000
jumlah 500,000

Seputih Jaya 24 desember 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Ria Triana

Alamat : Endang Rejo
No Hp : 08127272125
No Rek : 035701032081504 ( BRI )
An : Ria Triana

No. Nama Pasien No Rm Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee

1 Ny. Eni Hidayat 51514 1/17/2017 1/20/2017 shofa 500,000
jumlah 500,000

Seputih Jaya 24 desember 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Bidan Metilda
Alamat : Terbanggi Besar
No Hp : 08279968616

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Lagiyem 50926 12/16/2016 12/20/2016 bangsal 25,000
2 Ny. Girah 50654 12/20/2016 12/22/2016 bangsal 25,000
3 Tn. Suprayitno 50999 12/21/2016 12/24/2016 bangsal 25,000
4 Tn. Bayu Ahmad 51026 12/22/2016 12/24/2016 bangsal 25,000
5 Ny. Jarmi 51036 12/23/2016 12/26/2016 bangsal 25,000
6 Ny. Ajeng henia putri 51061 12/24/2016 12/25/2016 bangsal 25,000
7 Natasya Aulia 51052 12/24/2016 12/27/2016 bangsal 25,000
8 Ny. Sri Ernawati 51147 12/28/2016 12/31/2016 bangsal 25,000
9 Ny. Fitriyah 51164 12/29/2016 1/7/2017 bangsal 25,000
10 Nn. Ayu wulandari 51181 12/31/2016 12/31/2016 bangsal 25,000
11 Ny. Rini Syamsiah 51219 1/1/2017 1/3/2017 bangsal 25,000
12 Ny. Eti Susanti 51407 1/11/2017 1/13/2017 bangsal 25,000
13 Ny. Winarmi 51466 1/16/2017 1/19/2017 bangsal 25,000
14 Tn. M. Sukiman 51294 1/24/2017 1/27/2017 bangsal 25,000
JUMLAH 350,000

Seputih Jaya 31 Januari 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Bidan Metilda

Alamat : Terbanggi Besar
No Hp : 08279968616

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Lagiyem 50926 12/16/2016 12/20/2016 bangsal 25,000
2 Ny. Girah 50654 12/20/2016 12/22/2016 bangsal 25,000
3 Tn. Suprayitno 50999 12/21/2016 12/24/2016 bangsal 25,000
4 Tn. Bayu Ahmad 51026 12/22/2016 12/24/2016 bangsal 25,000
JUMLAH 100,000
Seputih Jaya 01 febuari 2017
Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Desi setya Rini

Alamat : bandar jaya timur
No Hp : 085269244050

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee
1 Tn. Nany Rampet 51857 2/4/2017 2/7/2017 Mekah 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 03 Maret 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

.
Dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Dian Puji Jatmiko Rekening : 035701013329535 ( BRI )

Alamat : Lingkungan IV
No Hp : 085269118119

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee
1 Tn. Samidi 52129 2/19/2017 2/20/2017 Mina 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 03 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Kristina Susanti

Alamat : Terbanggi Besar
No Hp : 082373478549
 No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee
1 Tn. Tupan 51857 2/15/2017 2/17/2017 Mina 50,000
JUMLAH 50,000

Seputih Jaya 03 Maret 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Dwi Permata Sari Rekening : 11400 10685652 (Mandiri)

Alamat : Terbanggi Besar
No Hp : 08113220950

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee
1 Tn. Ahmad Jaya 51286 1/4/2017 1/6/2017 Aqso 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 03 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Asveind
Alamat : Terang Bumi Agung
No Hp : 081369142450
No Rek : 770601000632535 (BRI)
An : Asveind

No. Nama Pasien No Rm Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee

1 Ny. Ruminah 51817 2/2/2017 2/5/2017 Mina 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 04 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh
Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Suhaiyah
Alamat : Tulang bawang udik
No Hp : 081379207400
No Rek : 565501015341534 (BRI)
An : Suhaiyah

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn.Budi yanto 50739 12/6/2016 12/9/2016 mina 100,000
2 Ny. Sumilah 50805 12/10/2016 12/14/2016 bangsal 50,000
3 Ny. Ita Rini 50825 12/12/2016 12/15/2016 bangsal 25,000
4 Ny. Lastri lestari 51117 12/27/2016 12/29/2016 Rb 25,000
5 An. Natasya 51137 12/28/2016 12/31/2016 mina 50,000
6 Tn. Ahmad makrus 51879 2/6/2017 2/9/2017 mina 100,000
7 Sdr.Upik Yani 51881 2/6/2017 2/7/2017 mina 50,000
JUMLAH 400,000

Seputih Jaya 09 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Kakam Sartim

Alamat : Sulusuban
No Hp : 085377412355

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. Amad Badek 51969 2/10/2017 2/14/2017 bangsal 25,000
2 Ny. Giam 52165 2/20/2017 2/23/2017 mina 50,000
3 Ny. Mari yanti 20250 2/21/2017 2/24/2017 bangsal 25,000
4 Ny. Dimas chandra 52217 2/22/2017 2/24/2017 bangsal 25,000
5 An. Jaftiyani 52338 3/2/2017 3/5/2017 bangsal 25,000
6 Tn. Teguh 52370 3/3/2017 3/6/2017 Shofa 50,000
JUMLAH 200,000

Seputih Jaya 06 maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh
Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Asveind
Alamat : Terang Bumi Agung
No Hp : 081369142450
No Rek : 770601000632535 (BRI)
An : Asveind

No. Nama Pasien No Rm Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee

1 Tn. Khoiri 52417 3/6/2017 3/7/2017 Shofa 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 08 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Wayan Jaya

Alamat : Dharma Agung
No Hp : 082372335301
No Rek : 770901002865534 (BRI)

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. I Wayan kreta 50990 12/20/2016 12/23/2016 bangsal 25,000
2 Ny. Ni nyoman oktiana 51245 1/2/2017 1/27/2017 bangsal 25,000
3 I Nengah Sudarma 51644 2/25/2017 2/28/2017 bangsal 25,000
4 Ny. Nengah Dasih 52213 2/22/2017 2/26/2017 mina 50,000
5 Ny. Wayan Jablah 52316 2/28/2017 3/3/2017 bangsal 25,000
6 An. Nyoman Oktiana 51245 2/26/2017 3/1/2017 bangsal 25,000
JUMLAH 175,000
Seputih Jaya 10 Maret 2017
Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Bidan Ardiana Sari

Alamat : Mujirahayu
No Hp : 081369025542
No Rek : 559501006010530 (BRI)
An : Ardiana Sari

No. Nama Pasien No Rm Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee

1 Ny. Eka Yuliawati 33171 1/23/2017 1/25/2017 Shofa 500,000
2 Ny. Tri Wanti 52336 3/2/2017 3/4/2017 Shofa 500,000
JUMLAH 1,000,000

Seputih Jaya 10 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Asveind
Alamat : Terang Bumi Agung
No Hp : 081369142450
No Rek : 770601000632535 (BRI)
An : Asveind

No. Nama Pasien No Rm Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI Fee

1 Ny. Fitria 52417 3/6/2017 3/7/2017 Shofa 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 08 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Wayan Jaya

Alamat : Dharma Agung
No Hp : 082372335301
No Rek : 770901002865534 (BRI)

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. I Wayan kreta 50990 12/20/2016 12/23/2016 bangsal 25,000
2 Ny. Ni nyoman oktiana 51245 1/2/2017 1/27/2017 bangsal 25,000
3 I Nengah Sudarma 51644 2/25/2017 2/28/2017 bangsal 25,000
4 Ny. Nengah Dasih 52213 2/22/2017 2/26/2017 mina 50,000
5 Ny. Wayan Jablah 52316 2/28/2017 3/3/2017 bangsal 25,000
6 An. Nyoman Oktiana 51245 2/26/2017 3/1/2017 bangsal 25,000
JUMLAH 175,000

Seputih Jaya 20 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Agung Budi Hartanto (IGD)

Alamat : Simpang Agung
No Hp : 085643912424

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. M. Suhadi 52437 3/7/2017 3/9/2017 Shofa 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 20 Maret 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Bidan Endah

Alamat : Candra Kencana
No Hp : 081279366101
No Rek : 566101007379532 (BRI)

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Saminah 51316 1/6/2017 10/01/201 Shofa 25,000
2 Ny. Casri 49198 1/20/2017 1/22/2017 Shofa 25,000
3 Ny. Made Suhani 51791 2/1/2017 2/4/2017 bangsal 25,000
4 Ny. Sopiah 52342 3/2/2017 2/5/2017 Shofa 50,000
5 Tn.Sujono 35394 3/14/2017 3/17/2017 Aqso 25,000
6 Ny. Sopiah 52342 3/14/2017 3/15/2017 Madinah 200,000
JUMLAH 350,000

Seputih Jaya 20 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Jaka Retna Ariestya (IGD)
Alamat : Lingkungan III
No Hp : 085768704130

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Nn Tri Umi Istikhomah 52512 3/11/2017 3/16/2017 Mina 500,000
JUMLAH 500,000

Seputih Jaya 20 Maret 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Suhaiyah
Alamat : Tulang bawang udik
No Hp : 081379207400
No Rek : 565501015341534 (BRI)
An : Suhaiyah

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. Yatmo 52506 3/10/2017 3/18/2017 Aqso 50,000
3 Ny. Sarmi 52594 3/15/2017 3/15/2017 Mina 450,000
4 Ny. Sri Utami 12384 3/16/2017 3/18/2017 Shofa 500,000
Jumlah 1,000,000

Seputih Jaya 04 April 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Bidan Asih Dwi Astuti

Alamat : Goras jaya
No Hp : 085382533003
No Rek : 035701031592502 (BRI)
An : Asih Dwi Astuti

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Pujianti 52597 3/15/2017 3/16/2017 Bangsal 50,000
2 Ny. Suwarsih 52712 3/21/2017 3/22/2017 Mina 200,000
Jumlah 250,000

Seputih Jaya 27 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh
Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Kakam Sartim

Alamat : Sulusuban
No Hp : 085377412355

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Nurmiyati 51322 1/30/2017 3/3/2017 bangsal 25,000
2 Ny. Nurmiyati 51322 2/8/2017 2/13/2017 Shofa 25,000
3 Tn. Mundir 24491 3/2/2017 3/8/2017 bangsal 25,000
4 Ny. Awaidah 52369 3/3/2017 3/8/2017 Aqso 25,000
5 Ny. Sri Wahyuni 52407 3/6/2017 3/8/2017 Aqso 25,000
6 Ny. Suprihatin 52432 3/7/2017 3/8/2017 bangsal 25,000
7 Ny. Martiyem 52477 3/9/2017 3/10/2017 bangsal 25,000
8 Ny. Pipit Novita Sari 52501 3/10/2017 3/12/2017 bangsal 25,000
9 Ny. Partiyem 52537 3/12/2017 3/16/2017 bangsal 25,000
10 Ny. Musarofah 52529 3/12/2017 3/21/2017 Mina 25,000
11 Tn. Sukarman 52474 3/13/2017 3/15/2017 bangsal 25,000
12 Ny. Hartini 52590 3/14/2017 3/16/2017 bangsal 25,000
13 Ny. Vera Yolanda 52605 3/15/2017 3/16/2017 Madinah 200,000
14 Ny. Dian Rahayuni 52700 3/20/2017 3/22/2017 bangsal 25,000
15 Ny. Fadillah Sintiani 52725 3/22/2017 3/23/2017 bangsal 25,000
16 Ny. Sukarni 52768 3/24/2017 3/25/2017 bangsal 25,000
JUMLAH 575,000

Seputih Jaya 27 Maret 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Suhaiyah
Alamat : Tulang bawang udik
No Hp : 081379207400
No Rek : 565501015341534 (BRI)
An : Suhaiyah

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. Yatmo 52506 3/10/2017 3/18/2017 Aqso 50,000
3 Ny. Sarmi 52594 3/15/2017 3/15/2017 Mina 450,000
 4 Ny. Sri Utami 12384 3/16/2017 3/18/2017 Shofa 500,000
Jumlah 1,000,000

Seputih Jaya 04 April 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Wayan Jaya

Alamat : Dharma Agung
No Hp : 082372335301
No Rek : 770901002865534 (BRI)

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. I Wayan kreta 50990 12/20/2016 12/23/2016 bangsal 25,000
2 Ny. Ni nyoman oktiana 51245 1/2/2017 1/7/2017 bangsal 25,000
3 I Nengah Sudarma 51644 2/25/2017 2/28/2017 bangsal 25,000
5 Ny. Wayan Jablah 52316 2/28/2017 3/4/2017 bangsal 25,000
6 An. Nyoman Oktiana 51245 2/26/2017 3/1/2017 bangsal 25,000
JUMLAH 125,000

Seputih Jaya 04 april 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Supriyono
Alamat : Sriwijaya Bandar Mataram
No Hp : 085769735162
No Rek :770901006163536 (BRI)
An : Supriyono

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. Panijo 52436 3/7/2017 3/8/2017 Bangsal 50,000
3 Ny. Sitiyem 52471 3/22/2017 3/26/2017 Bangsal 50,000
4 Tn.Slamet Jugja 52748 3/22/2017 3/26/2017 Bangsal 25,000
Jumlah 125,000

Seputih Jaya 04 April 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh
Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Ni Wayan Galuh Putri

Alamat : Perum Kurnia Indah
No Hp : 082177244343
No Rek :806401003886532 (BRI)
An : Ni Wayan Galuh Putri

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Reni Fitri 52331 3/2/2017 3/5/2017 Shofa 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 04 April 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Eko Sawiji
Alamat : Perum Kurnia Indah
No Hp : 082177244343
No Rek :806401003886532 (BRI)
An : Ni Wayan Galuh Putri

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Reni Fitri 52331 3/2/2017 3/5/2017 Shofa 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 04 April 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Lilis Suryani

Alamat : Panaragan Jaya
No Hp : 085321949924
No Rek : 810301000572538 (BRI)
An : Lilis Suryani

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
 1 Ny. Sriani 53223 4/4/2017 4/7/2017 Madinah 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 02 Mei 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : A. Zainuddin
Alamat : Bringin Raya
No Hp : 081278901328
No Rek : 1140002264987 (BRI)
An : A. Zainuddin

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Luci Ernawati 52057 2/15/2017 2/18/2017 Mina 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 02 Meil 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Agustina Susanti

Alamat : Komring Putih Gunung Sugih
No Hp : 085279628282
No Rek : 03570103701950 (BRI)
An : Agustina Susanti

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Sami 53549 4/21/2017 4/22/2017 Mina 200,000
Jumlah 200,000

Seputih Jaya 06 Meil 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh
Indah Suciana Suryaningsih

Nama : M. Enny Lestari

Alamat : Lingkungan V
No Hp : 082180692018
No Rek : 0229066519 (BNI)
An : m. Enny Lestari

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Lia Rahma wati 53758 5/2/2017 5/4/2017 Shofa 200,000
JUMLAH 200,000

Seputih Jaya 06 Mei 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Windarti
Alamat : Tegal mukti negara besar
No Hp : 081369069220
No Rek : 566101000563504 (BRI)
An : Windarti

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Preti asih 52380 3/4/2017 3/5/2017 Shofa 500,000
2 Ny. Muntatiah 52813 3/26/2017 3/28/2017 Mina 500,000
Seputih Jaya 16 Mei 2017
Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Dwi Sri Isnawati

Alamat : Dusun 5 Punggur
No Hp : 081219645568
No Rek : 035701031435506 (BRI)
An : Dwi Sri Isnawati

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Beti 53728 4/30/2017 5/3/2017 Shofa 500,000
JUMLAH 500,000

Seputih Jaya 16 Mei 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : dr. Anggraini Hotamal

Alamat : Kemiling
No Hp : 081278901328
No Rek : 1140002264987 (Mandiri)
An : dr. Anggraini Hotamal'

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Luci Ernawati 52057 2/15/2017 2/18/2017 Mina 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 02 Mei 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Sasih Wulandari

Alamat : Gunung Sugih
No Hp : 0816406577

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. Ide mpu dhuryasa 53893 5/8/2017 5/14/2017 Madinah 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 16 Mei 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nama : dadang asep fitriantoro

Alamat : fajar asri
No Hp : 081540815158

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Nurul Hidayati 52899 3/29/2017 3/30/2017 Madinah 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 16 Mei 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Maria Anike
Alamat : Gunung Sugih
No Hp : 08127279059

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Nuraini 20699 5/15/2017 5/17/2017 Madinah 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 16 Mei 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Agus Haryanto

Alamat : Terbanggi Besar
No Hp : 085279496022
No Rek : 3880307039722 (Bank Lampung)
An : Agus Haryanto

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. Jumadi 53753 02/005/2017 5/3/2017 Shofa 500,000
Jumlah 500,000

Diferifikasi Oleh
Seputih Jaya 23 Mei 2017
Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Agus stiawan

Alamat : Bendosari
No Hp : 082377228738
No Rek : 035701119099509 (BRI)
An : Agus stiawan

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
 1 Ny. Yayuk srisurani 53934 5/11/2017 5/14/2017 Mina 500,000
2 Ny. Samiyem 54000 5/15/2017 5/18/2017 Sal 25,000
JUMLAH 525,000

Seputih Jaya 23 Mei 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Solaicha Fitriyah

Alamat : Sumber rejo
No Hp : 085380203086
No Rek : 060501021116503 (BRI)
An : Solaicha Fitriyah

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Maryanti 54070 5/17/2017 5/20/2017 Shofa 500,000
Jumlah 500,000

Diferifikasi Oleh
Seputih Jaya 24 Mei 2017
Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Asveind
Alamat : Terang Bumi Agung
No Hp : 081369142450
No Rek : 770601000632535 (BRI)
An : Asveind

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 54094 5/18/2017 5/20/2017 Shofa 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 24 Mei 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh
Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Kakam Sartim

Alamat : Sulusuban
No Hp : 085377412355

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Sdr. Wahyudi 52792 3/25/2017 3/27/2017 Mina 500,000
2 Ny. Een Suhena 52930 3/30/2017 3/31/2017 Mina 50,000
3 Ny. Eka sunarsih 53031 3/31/2017 4/3/2017 bangsal 25,000
4 Sdr. Mico Arip 53251 4/5/2017 4/11/2017 Aqso 25,000
5 Ny. Pipit Novita Sari 52501 4/6/2017 4/8/2017 Sal 25,000
6 Ny. Sukarti 53264 4/6/2017 4/7/2017 bangsal 25,000
7 Tn. Subi 53278 4/7/2017 4/10/2017 bangsal 25,000
8 Sdr.Hariyadi 53316 4/9/2017 4/10/2017 bangsal 50,000
9 Ny. Rani Septiani 53351 4/11/2017 4/13/2017 bangsal 25,000
10 Nn. Erni Mariyani 53444 4/16/2017 4/19/2017 bangsal 25,000
11 Ny. Indi Ita Nita 53451 4/17/2017 4/18/2017 Mina 200,000
12 Sdr. Andi Kurniawan 38140 4/29/2017 5/1/2017 bangsal 25,000
13 Tn. Prio 53700 4/29/2017 5/5/2017 bangsal 25,000
14 Ny.Ngadikem 53905 5/16/2017 5/17/2017 bangsal 25,000
15 Tn. Supardi 53875 5/8/2017 5/12/2017 Mina 25,000
16 Sdr. Nur Ridwan 53927 5/10/2017 5/12/2017 bangsal 25,000
17 Tn. Emet 53962 5/12/2017 5/14/2017 bangsal 25,000
18 By.M,Kenzo As-Syaref 54090 5/18/2017 5/20/2017 Mina 50,000
19 Ny. Jaftiyani 52338 4/21/2017 5/23/2017 bangsal 25,000
20 Ny. Sutini 54151 5/21/2017 5/31/2017 Hcu 25,000
 21 Tn. Jumakir 54132 5/22/2017 5/25/2017 bangsal 25,000
1,250,000

Seputih Jaya 31 Mei 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Dr. Junjungan

Alamat : Terang Bumi Agung
No Hp : 081369142450
No Rek : 1110005225145 (Mandiri)
An : Dr. Junjungan

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Astrid Mulya 54052 5/16/2017 5/20/2017 Shofa 1,000,000
Jumlah 1,000,000

Seputih Jaya 31 Mei 2018 Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Bpk. Syukri.Bs
Alamat : Sido Rahayu
No Hp : 081369124571
No Rek : 0202778822 (BNI)
An : Bpk. Syukri Bs

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. Ipit Suhanda 52886 3/28/2017 4/5/2017 bangsal 25,000
2 Tn. Wadi 52924 3/30/2017 3/1/2017 bangsal 500,000
3 Ny. Sulastri 09253 4/19/2017 4/29/2017 Mina 25,000
4 An. Riyo Ramadan 53611 4/24/2017 4/27/2017 bangsal 25,000
5 Ny. Atikah 53241 4/30/2017 4/4/2017 bangsal 25,000
6 Tn. Ipit Suhanda 52886 5/12/2017 4/17/2017 bangsal 25,000
7 Tn. Paino 54308 5/26/2017 5/30/2017 bangsal 25,000
JUMLAH 650,000

Seputih Jaya 31 Mei 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Bpk. Acep

Alamat : Rejo Sari
No Hp : 082299431738

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Nur Indah Sari 51995 2/12/2017 2/13/2017 bangsal 25,000
2 Ny. Dewi Wanda N 52099 2/17/2017 2/20/2017 bangsal 25,000
3 Tn. Saimin 53031 3/16/2017 3/22/2017 Shofa 50,000
4 Tn. Saryoko 50949 3/16/2017 3/21/2017 Shofa 25,000
5 Ny. Muslimatun Nafiah 53460 4/17/2017 4/20/2017 bangsal 25,000
6 Ny. Wahyu Riski 52687 3/20/2017 3/21/2017 bangsal 25,000
7 Ny. Aas Tuti 51631 3/26/2017 3/27/2017 bangsal 25,000
 8 Ny. Marpuah 52866 3/27/2017 3/30/2017 bangsal 25,000
9 Ny. Indri ani 53160 4/1/2017 4/4/2017 bangsal 25,000
10 Ny.Puji Lestari 53590 4/23/2017 4/24/2017 bangsal 25,000
11 Ny. Sumiati 53662 4/27/2017 4/30/2017 Shofa 25,000
JUMLAH 300,000

Seputih Jaya 06 April 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Asveind
Alamat : Terang Bumi Agung
No Hp : 081369142450
No Rek : 770601000632535 (BRI)
An : Asveind

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Tn. Adip Subroto 54304 5/24/2017 5/27/2017 Bangsal 50,000
2 Tn. Nyamin 54415 5/31/2017 6/3/2017 Bangsal 50,000
3 Ny. Surami 54530 6/6/2017 6/7/2017 Mina 500,000
4 Ny. Andin Rahayu 54479 6/9/2017 6/12/2017 Bangsal 200,000
Jumlah 800,000

Seputih Jaya 15 juni 2017 Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Cipto Maryono
Alamat : Sri Wayah
No Hp : 085269249393
No Rek : 559101002398532 ( Bri )
An : Cipto Maryono

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Sdr. Suherman 1469 5/28/2017 5/4/2017 Shofa 500,000
Jumlah 500,000

Seputih Jaya 15 juni 2017 Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Devi Damayanti

Alamat : Bekri
No Hp : 081369142450
No Rek : 035701042050501 (BRI)
An : Devi Damayanti

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Miswati 52272 2/27/2017 3/3/2017 Mina 25,000
2 Tn. Karmin 52055 2/15/2017 6/17/2017 Aqso 25,000
3 Ny. Miswati 52272 2/26/2017 3/3/2017 Mina 25,000
4 Sdr. Fahrizal Delta 52691 3/20/2017 3/24/2017 Shofa 25,000
Jumlah 100,000
Seputih Jaya 15 juni 2017 Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Suhaiyah
Alamat : Tulang bawang udik
No Hp : 081379207400
No Rek : 565501015341534 (BRI)
An : Suhaiyah

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee
1 Ny. Suminten 52821 3/26/2017 3/30/2017 Mina 500,000
 2 Ny. Sri Wahyuni 53600 4/23/2017 4/25/2017 Bangsal 25,000
3 Nn. Koda Karen 53594 4/23/2017 4/25/2017 Madinah 100,000
4 Tn. Samingan 53712 4/29/2017 5/4/2017 Shofa 500,000
JUMLAH 1,125,000

Seputih Jaya 21 juni 2017 Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nam: Cut Fitriana
Alam: Puskesmas wates
No H: 81369137875

No Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI

1 Tn. Asjak 50032 10/26/2016 10/29/2016 Hcu
2 Ny. Marqinah 50091 10/30/2016 11/1/2016 bangsal
3 Ny. Trinasih 50117 10/31/2016 11/1/2016 mina
4 Tn. Isnen 50892 12/15/2016 12/17/2016 Al-aqso
5 An. Revan Prayoga 50852 1/4/2016 1/5/2016 bangsal
Jumlah

Seputih jaya, 28 desember 2016

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama: Siti Ruminah

Alam: Hadimulyo Barat
No Hp : 085208350203

No Nama Pasien No Rm tgl masuk Tgl Pulang kelas RI

1 An. Abdul rohman 50217 11/5/2016 Mina
2 Ny. Theresia Darsih 50465 11/20/2016 RB
Jumlah

seputih jaya 27-12-2016

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nam: Faris A.a

Alam: Endang Rejo kec. Seputih agung
No H: 82281186708

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI

1 Ny. Rusdiyati 23261 11/18/2016 11/22/2016 bangsal
jumlah
 Seputih Jaya 28 desember 2016

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nam: Ria Triana
Alam: Endang rejo
No H: 08127272125

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI

1 Ny. Suerni 51022 12/21/2016 12/23/2016 Rb
jumlah

Seputih Jaya 3 januari 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nam: Dwi Irawati

Alam: Tanjung mulyo
No H: 085379036664

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI

1 Ny. Mursinah 51131 12/28/2016 12/29/2016 bangsal
jumlah

Seputih Jaya 09 januari 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nam: Agung Budi Hartanto

Alam: Gunung Agung Terusan Nyunyai
No H: 085643912424

Jumlah Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI

1 Ny. Kasiyatun 50807 12/11/2016 12/13/2016 bangsal
2 Tn. Riyanto 50838 12/13/2016 12/13/2016 bangsal
 Jumlah

Seputih Jaya 9 januari 2017

Mengetahui Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

.
Dr. Ari Hidayat Indah Suciana Suryaningsih

Nam: Wiwit Sundari

Alam: Sulusuban
No H: 08127208900
No Rek : 035701031591506
AN : Wiwit Sundari
Tindakan
Susp cililitis
Susp Chf No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI
Op kistektomi 1 Ny. Atik listia 51089 12/25/2016 12/26/2016 Rb
Ulkus cururis,dm jumlah
Sc

Seputih Jaya 3 desember 2016

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nam: Bidan Valentina

Alam: Poncowati
No H: 081322082891
No Rekening : 0473679195 ( BRI )
Atas Nama Valentina Dewi Widiastuti

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI

1 Riska amalia reza 50305 11/10/2016 11/12/2016 bangsal
2 Istavia yuniar 50765 12/7/2016 12/10/2016 bangsal
3 Tn. Yatiman 50803 12/10/2016 12/13/2016 bangsal
4 NY. I Komang Rini 51058 12/24/2016 12/26/2016 bangsal
 5 Ny. Tasmi 51182 12/30/2016 31/11/2016 bangsal
Jumlah

Seputih Jaya 09 desember 2016

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nam: Acep Dharma Stiar

Alam: Rejo Sari Mataram
No H: 082299431738

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk Tgl Pulang Kelas RI

1 NY. Eka ayu safitri 50910 12/16/2016 12/17/2016 bangsal
2 Tn. Tohir Wijaya 36422 12/24/2016 12/28/2016 bangsal
3 Ny. Nurul safa'ah 51412 1/12/2016 1/14/2016 bangsal
Jumlah
Seputih Jaya 23 desember 2017
Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Sumardi
Alamat : Banjar Kartarahayu
No Hp : 081379076610

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri

1 Ny.Ucah Cahyani 50620 11/28/2016 12/1/2016 bangsal
2 Ny. Retno ajeng.Nb 38434 12/16/2016 12/21/2016 mina
3 Ny. Marisa 51461 1/16/2017 1/19/2017 bangsal
 4 Tn. Ahmad ilham 51547 1/20/2017 1/24/2017 bangsal
JUMLAH

Tindakan Seputih Jaya 13 febuari 2017

op suparatemy Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Bidan Sudarmi

alamat : Panaragan Jaya
No Hp : 085384562343

No Nama Pasien No Rm Tgl masuk Tgl keluar Kelas RI

1 Ny. Linda Agustina 51567 1/20/2017 1/22/2017 Shofa
Jumlah

Seputih Jaya 13 febuari 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

Nama : Agung Budi

Alamat : Panaragan Jaya
No Hp : 085384562343

No Nama Pasien No Rm Tgl masuk Tgl keluar Kelas RI

1 Tn. Suhadi 52437 3/7/2017 1/22/2017 Shofa
Jumlah
Tindakan
SC
Seputih Jaya 13 febuari 2017
Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

 Nama : Hamdan
Alamat : Panaragan Jaya
No Hp : 085384562343

No Nama Pasien No Rm Tgl masuk Tgl keluar Kelas RI

1 Ny. Paikem 52435 3/7/2017 1/22/2017 Shofa
2
3
4
jumlah
Tindakan
Dispepsia
Op stt punggung
Ogs fibris
Febris
Dispepsia
Dolic abdomen
Abdominal pain
Dispepsia
Febris
Pp
Sc
Pp
Sc
Hemiparase

Tindakan
Dispepsia
Op stt punggung
Ogs fibris
Febris
 Tindakan
Op debridement

Tindakan
Op debridement
 Tindakan
Obs Fibris

Tindakan
Op Repair fulnus

Tindakan
Op xsisi tumor coli
 Tindakan
Ct-scan
DHF
Dyspesia fibris
Sc
Ilius obstruksip
Sesp edh+Ct-scan
Contusio anterior

Tindakan
Chf
Dm
Dyspesia fibris
op cholelitosis
Ppi dipertahankan
Colik abdomen
Tindakan
Op Hernia

Tindakan
Fibris
Bronkitir
susp orchitis
Anemia
Bronkitis dd
susp thypoid
Tindakan
Sc Paket III
Sc Paket III
Tindakan
Op Hernia

Tindakan
Fibris
Bronkitir
susp orchitis
Anemia
Bronkitis dd
susp thypoid
 Tindakan
Op Hernia

Tindakan
Tb. Paru
Dispepsia post op
Op Limfadenopati
ab iminen
Tb Paru
Kuret
 Tindakan
Op Ependik

Tindakan
Odema pulmo,chf
Sc Paket III
Sc Paket III

Tindakan
ab inlomplf
Vakum
 Tindakan
Chf, Dm,Ckd
CHhf, Ckd
Obs Fibris
Ckd
Inpartu 38 mg
Kuret
Obs h yo mg
Dipertahann 35 mg
Dispepsia
Ckd, Anemia
Op Vesicolithiasis
Hi greade
P. Potolys
SC
Gemeli Ppi
Post Kuret

Tindakan
Odema pulmo,chf
Sc Paket III
Sc Paket III

Tindakan
Fibris
Bronkitir
susp orchitis
Bronkitis dd
susp thypoid

Tindakan
Copd
Colic Abdomen
Sc Paket III
 Tindakan
Sc Paket III

Tindakan
Sc Paket III

Tindakan
Sc Paket III

Tindakan
Sc Paket III

Tindakan
Pp
 Tindakan
Pp

Tindakan
Sc Paket III
Sc Paket III
 Tindakan
Sc Paket III
 Tindakan
Sc Paket III

Tindakan
Op BPH

Tindakan
Op Tumor Mamae
 Tindakan
Op Mamae

Tindakan
Op Limfadenopati

Tindakan
Op Laporatomi
Susp serosis

Tindakan
Sc paket III

Tindakan
Op Struma
 Tindakan
Op Deberdemen
Susp Dispepsia
Malgia
Obs Fibris
Sc
Susp Ilius
Dispepsia
Ckr
Post Partus
Obs Fibris
Partus
Colic Abdm
Abses app
Snmt
Dispepsia
Op Hernia
Melena e.c
Obs Kejang

Hemiparasis
Susp App

Tindakan
Sc
 Tindakan
Susp Chronis
Op Hernia
Chf, Dm
Obs Fibris
Ckd Anemia
Hepatis
Abdominal paint

Tindakan
Bpjs
Bpjs
Ri Biasa
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
 Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs

Tindakan
Ri
Ri
OP app
Kuret
 Tindakan
Op Laparatomi

Tindakan
Bpjs
Bpjs
Bpjs
Bpjs
 Tindakan
Op Laparatomi
Bpjs
Ct-Scan
Op BPH
 Fee
25,000
50,000
50,000
25,000
25,000
175,000

Fee
50,000
25,000
75,000

Fee
1,000,000
1,000,000
 Fee
200,000
200,000

Fee
500,000
500,000

Diferifikasi Oleh

Suryaningsih

Fee
25,000
25,000
50,000
Diferifikasi Oleh

Suryaningsih

Fee
200,000
200,000

Fee
25,000
25,000
25,000
25,000
50,000
150,000

Fee
25,000 Tindakan
25,000 pp
25,000 dispepsia
75,000 sc

Fee
25,000 Tindakan
25,000 Dispepsia
25,000 Op App
 25,000 Hiparase sinostra
100,000 Nefrotik sinorom

Kelas RI
Fee Tindakan
200,000 Vakum
200,000

Kelas RI
Fee Tindakan
500,000 Vakum
500,000
Fee Tindakan
LAPORAN REALISASI PENCAIRAN FEE RUJUKAN PRIODE 01 FEBUARI 2017 S/D 28 FEBUARI 2017

NO NAMA PERUJUK TGL AMBIL NO HP NO REK NAMA PASIEN NO RM

1 Desi setya Rini 3/3/2017 085269244050 Tn. Nany Rampet 51857
2 Dian Puji Jatmiko 3/3/2017 085269118119 035701013329535 Tn. Samidi 52129
( BRI )
3 Kristina Susanti 3/3/2017 082373478549 Tn. Tupan 51857
4 Dwi Permata Sari 3/3/2017 08113220950 11400 1068565
(mandiri) ` 51286
5 Asveind 3/4/2017 081369142450 770601000632535 Ny. Ruminah 51817
6 Suhaiyah 3/9/2017 081379207400 565501015341534 Tn.Budi yanto 50739
Ny. Sumilah 50805
Ny. Ita Rini 50825
Ny. Lastri lestari 51117
An. Natasya 51137
Tn. Ahmad makrus 51879
Sdr.Upik Yani 51881
7 Kakam Sartim 3/9/2017 085377412355 Tn. Amad Badek 51969
Ny. Giam 52165
Ny. Mari yanti 20250
Ny. Dimas chandra 52217
An. Jaftiyani 52338
Tn. Teguh 52370
8 Asveind 3/9/2017 Tn. Khoiri 52417
9 Wayan Jaya 3/10/2017 082372335301 770901002865534 Tn. I Wayan kreta 50990
Ny. Ni nyoman okti 51245
I Nengah Sudarma 51644
Ny. Nengah Dasih 52213
Ny. Wayan Jablah 52316
An. Nyoman Oktian 51245
11 Bidan Ardiana Sari 3/10/2017 081369025542 559501006010530 Ny. Eka Yuliawati 33171
Ny. Tri Wanti 52336
12 Wayan Jaya 3/20/2017 Tn. I Wayan kreta 50990
Ny. Ni nyoman okti 51245
I Nengah Sudarma 51644
Ny. Nengah Dasih 52213
Ny. Wayan Jablah 52316
An. Nyoman Oktian 51245
TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN KET FEE
2/4/2017 2/7/2017 Op debridement umum 500,000
2/19/2017 2/20/2017 Op debridement umum 500,000

2/15/2017 2/17/2017 Obs Fibris umum 50,000

1/4/2017 1/6/2017 Op Repair fulnus umum 500,000

2/2/2017 2/5/2017 Op xsisi tumor coli umum 500,000
12/6/2016 12/9/2016 Ct-scan umum 100,000
12/10/2016 12/14/2016 DHF 50,000
12/12/2016 12/15/2016 Dyspesia fibris 25,000
12/27/2016 12/29/2016 Sc 25,000
12/28/2016 12/31/2016 Ilius obstruksip 50,000
2/6/2017 2/9/2017 Sesp edh+Ct-scan 100,000
2/6/2017 2/7/2017 Contusio anterior 50,000
2/10/2017 2/14/2017 Chf 25,000
2/20/2017 2/23/2017 Dm 50,000
2/21/2017 2/24/2017 Dyspesia fibris 25,000
2/22/2017 2/24/2017 op cholelitosis 25,000
3/2/2017 3/5/2017 Ppi dipertahankan 25,000
3/3/2017 3/6/2017 Colik abdomen 50,000
3/6/2017 3/7/2017 Op hernia 500,000
12/20/2016 12/23/2016 Fibris 25,000
1/2/2017 1/27/2017 Bronkitir 25,000
2/25/2017 2/28/2017 susp orchitis 25,000
2/22/2017 2/26/2017 Anemia 50,000
2/28/2017 3/3/2017 Bronkitis dd 25,000
2/26/2017 3/1/2017 susp thypoid 25,000
1/23/2017 1/25/2017 Sc Paket III 500,000
3/2/2017 3/4/2017 Sc Paket III 500,000
12/20/2016 12/23/2016
1/2/2017 1/27/2017
2/25/2017 2/28/2017
2/22/2017 2/26/2017
2/28/2017 3/3/2017
2/26/2017 3/1/2017
DATA MCU HAJI GUNUNG SUGIH

NO TANGGAL NAMA
1 4/13/2017 Ny. Ni'matul fadilah
2 4/13/2017 Tn. Nurul Huda
3 4/13/2017 Sdr. M. Adhi Atmaja
4 4/13/2017 Ny. Jumiyantun
5 4/13/2017 Tn. Misran
6 4/25/2017 Tn. Erwan Kusuma
7 4/28/2017 Ny. Sainah
8 4/28/2017 Tn. Rahmat
9 4/28/2017 Ny. Rohani

Dibuat oleh Diferifikasi Oleh

Indah suciana Suryaningsih

Nama : Kakam Sartim
Alamat: Sulusuban
No Hp : 085377412355

No. Nama Pasien No. RM Tgl Masuk tgl pulang Kelas Ri Fee Tindakan
1 Sdr. Wahyudi 52792 3/25/2017 3/27/2017 Mina 500,000 Op Deberdemen
2 Ny. Een Suhena 52930 3/30/2017 3/31/2017 Mina 50,000 Susp Dispepsia
3 Ny. Eka sunarsih 53031 3/31/2017 4/3/2017 bangsal 25,000 Malgia
4 Sdr. Mico Arip 53251 4/5/2017 4/11/2017 Aqso 25,000 Obs Fibris
5 Ny. Pipit Novita Sari 52501 4/6/2017 4/8/2017 Sal 25,000 Sc
6 Ny. Sukarti 53264 4/6/2017 4/7/2017 bangsal 25,000 Susp Ilius
7 Tn. Subi 53278 4/7/2017 4/10/2017 bangsal 25,000 Dispepsia
8 Sdr.Hariyadi 53316 4/9/2017 4/10/2017 bangsal 50,000 Ckr
9 Ny. Rani Septiani 53351 4/11/2017 4/13/2017 bangsal 25,000 Post Partus
10 Nn. Erni Mariyani 53444 4/16/2017 4/19/2017 bangsal 25,000 Obs Fibris
11 Ny. Indi Ita Nita 53451 4/17/2017 4/18/2017 Mina 200,000 Partus
12 Sdr. Andi Kurniawan 38140 4/29/2017 5/1/2017 bangsal 25,000 Colic Abdm
13 Tn. Prio 53700 4/29/2017 5/5/2017 bangsal 25,000 Abses app
14 Ny.Ngadikem 53905 5/16/2017 5/17/2017 bangsal 25,000 Snmt
15 Tn. Supardi 53875 5/8/2017 5/12/2017 Mina 25,000 Dispepsia
16 Sdr. Nur Ridwan 53927 5/10/2017 5/12/2017 bangsal 25,000 Op Hernia
17 Tn. Emet 53962 5/12/2017 5/14/2017 bangsal 25,000 Melena e.c
18 By. Kenzo As-Syaref 54090 5/18/2017 5/20/2017 Mina 50,000 Obs Kejang
19 Ny. Jaftiyani 52338 4/21/2017 5/23/2017 bangsal 25,000
20 Ny. Sutini 54151 5/21/2017 5/31/2017 Hcu 25,000 Hemiparasis
21 Tn. Jumakir 54132 5/22/2017 5/25/2017 bangsal 25,000 Susp App
1,250,000

Seputih Jaya 31 Mei 2017

Dibuat Oleh Diferifikasi Oleh

Indah Suciana Suryaningsih

DATA KARYAWAN YANG MENGIKUTI NONTON BARENG

NO NAMA
1 Dr. Ari Hidayat
2 M. Ari daniasri
3 M. Arga
4 Andi
5 Dadang
6 Barka
7 Dudi
8 Meme
9 Ardi
9 P. Sapto
10 Indah
11 Riris
12 Atin
13 Rudi
14 Ari
15 Erza
16 Ayu
17 Dwi
18 Doni
19 Agung
20 Reni
21 lani
22 Dede
23 Vita
24 Devi
25 Yanti
26 Disma
27 Valen
28 Yuni
29 Tiara
30 Lutfi
31 Surya
32 Panji
33 Ayu
34 Heni
35 Arip
36 Wiwit
37 Sri Sumarni
38 Yosi
39 Tohir
40 Yatmi