SURAT PERNYATAAN WALI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LINA GUNAWAN SB

Alamat : Komplek Sukarami Indah Blok L 9 RT 003 RW 002
Kel. Kebun Bunga Kec. Sukarami Palembang
No. KTP : 1671074603690003

Dalam hal ini bertindak :

- Selaku orang tua yang hidup terlama dan oleh karenanya bertindak sebagai wali dari anak-
anak yang masih dibawah umur dari konsumen bernama GUNAWAN S BURHANY yaitu :
1. Nabila Saphira Gushan, Perempuan, Lahir di Palembang pada tanggal 22 04 2001 (belum
dewasa secara hukum dan sampai dengan Surat Pernyataan Wali ini ditandatangani belum
dan atau belum pernah menikah secara sah menurut hukum )

Yang merupakan ahli waris yang sah dari konsumen tersebut diatas berdasarkan
Surat Keterangan Ahli Waris yang dikeluarkan oleh Kota Palembang Kecamatan
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
untuk mengambil BPKB dengan data kendaraan sebagai berikut :

Nama Konsumen : GUNAWAN S BURHANY

No. Kontrak : 9961016982-PK-001
Nomor Rangka : MM BGRKG40BF011122
Nomor Mesin : 4D56UCCF6908
Nomor Polisi : B 1499 EJA
Atas Nama BPKB : RATU IKAH SARIBANUN

- Dan dengan ini saya membebaskan PT BCA Finance dari segala tuntutan, dakwaan dan
gugatan dalam bentuk apapun dari pihak ahli waris maupun pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan Wali ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa
paksaan dari pihak manapun.

............................, .............................

.......................................
(Lina Gunawan SB)