Lampiran 24.

Format Instrumen Mapping

A. INSTRUMEN POTENSI DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan :

Dusun : RT/RW :

Kecamatan : Kabupaten/Kota :

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Sertakan Gambar
Responden
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Tokoh/Jabatan di masyarakat
Mata Pencaharian Utama

Nomor KTP/SIM*(bila ada)

1. Daya Tarik Wisata

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Keunikan Sumber Daya ALam

dan Budaya:
(Contoh)
- Tarian
- Gua
- Air Terjun
- Sumber air
- dll
Kepekaan Sumberdaya alam
(Contoh)
- Nilai Pengetahuan
- Budaya/Sejarah
- Pengobatan
- kepercayaan
Variasi Kegiatan Wisata/Atraksi
Wisata:
(Contoh)
- Membatik
 - Petik buah
- dll
Kerajinan/Kearifan Lokal
(Contoh)
- Seni Ukir
- Seni Anyam
- Religi
- Kampung Organik
dll
Kebersihan Lokasi

Keamanan
- pencurian
- penyakit
- rawan bencana
- dll
Kenyamanan
- Bebas bau
- Tidak ada lalu lintas umum
yang mengganggu
- Udara sejuk

2. Aksesibiliti

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Kondisi dan jarak jalan

Tipe jalan
Waktu tempuh dari pusat kota

3. Akomodasi

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Jumlah penginapan
(Contoh)
- Hotel
- homestay
- Jumlah kamar
Sesuaikan yang ada si Lokasi

4. Sarana Prasarana Penunjang

 Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Prasarana
(Contoh)
- Kantor Pos
- Jar Telp
- Puskesmas
- Jar Listrik
- Jar Air Minum
Sesuaikan yang ada si Lokasi
Sarana Penunjang
- Rumah Mkan
- Pasar/swalayan’
- Bank/ATM
- Toko souvenir
- Angkutan Umum
Sesuaikan yang ada si Lokasi

5. Kriteria Penilaian Ketersediaan Air Bersih

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Volume
Jarak sumber air terhadap obyek
Kemudahan air dialirkan
Kelayakan Konsumsi
Kontinuitas
B. INSTRUMEN BIDANG EKONOMI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Jenis Usaha
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Mata Pencaharian Utama

Nomor KTP/SIM*(bila ada)

Jumlah Tanggungan Keluarga
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

*Foto close-up responden dan foto rumah

 II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
a Profil usaha
 Kapan mulai berdiri
 Jumlah pekerja
 Lokasi produksi
 No Telp
b Proses Produksi
 Bahan baku
 Sumber bahan baku
 Harga Bahan Baku dan peralatan
 Peralatan yang digunakan
 Lama Proses Produksi
 JUmlah Produksi per waktu
 Biaya produksi
c Pemasaran
 Harga jual produk
 Omset
 Keuntungan
 Label dan kemasan
 Area pemasaran
 Ijin P-IRT
D Rencana Ke Depan

E. Permasalahan Usaha
C. INSTRUMEN BIDANG KEMASYARAKATAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Kelompok
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Mata Pencaharian Utama

Nomor KTP/SIM*(bila ada)

Jumlah Tanggungan Keluarga
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

*Foto close-up responden dan foto rumah

 II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
a Profil Lembaga
 Kapan mulai berdiri
 Jumlah Anggota
 Alamat
 No Telp
 AD/ART
 pertemuan kelompok
 Jadwal Pertemuan kelompok

b PROGRAM
 Program-program
 rutin mingguan, bulanan
 Insidental

c Pendidikan Kelembagaan
 Pelatihan-pelatihan yang sering
dilakukan atau di ikuti
 Pelatihan yang pernah diikuti

D Rencana Ke Depan

E. Permasalahan Kelompok
D. INSTRUMEN BIDANG PENDIDIKAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Kelompok
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Pekerjaan

Jabatan
Telepon dan Email
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

*Foto close-up responden dan foto rumah

 II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
a Profil Lembaga Pendidikan
 Alamat
 No. Telp/EMail
 Jumlah Guru
 Jumlah Siswa
 JUmlah Guru Bersertifikasi
 JUmlah Guru Honorer
 Jumlah Siswa tidak mampu

b Sarana & Prasarana

 Jumlah Kelas
 Kondisi Perpustakaan
 Kondisi sarana-prasarana
 Media pembelajaran

c Akademik
 Kualitas lulusan
 Nilai UAN

D Rencana Ke Depan

E. Permasalahan
 E. INSTRUMEN BIDANG ORGANISASI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Mata Pencaharian Utama

Nomor KTP/SIM*(bila ada)

Jabatan
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

II. ORGANISASI WILAYAH

a. Struktur Organisasi Pemerintahan Tingkat RW Desa/Kelurahan …… RW….
RW Alamat
Nama No. Telp
Pengurus
Ketua RW
Sekretaris
Bendahara
Bidang Pendidikan
Bidang
Lingkungan/infrastruktu
r
Bidang Kesehatan
Bidang Ekonomi
Dst…..
 b. Ketua RT Di Wilayah Desa/Kelurahan…………. RW …………

Profil Pekerjaan
Nama No. Telp
RT
1
2
Dst….

III. ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Wilayah dalam membangun masyarakatnya didukung oleh organisasi-organisasi
kemasyarakatan yang secara formal tumbuh dan berkembang bersama masyarakat. Organisasi-
organisasi tersebut adalah:

a. Organisasi Kemasyarakatan Di Desa/Kelurahan …………………… RW …………….

No. Nama Organisasi Deskripsi Organisasi Jumlah Lokasi/sekretariat Status
PKK Pemberdayaan dan
(Contoh) Kesejahteraan keluarga
atau PKK adalah
organisasi di tingkat
Kelurahan yang
1
memberdayakan wanita
untuk ikut serta dalam
upaya pembangunan.
Kader PKK tersebar pada
masing-masing RW
2 Posyandu Organisasi yang bergerak
(Contoh) di bidang kesehatan Balita.
3 Jamaah Tahlil Wadah sebagai tempat
(Contoh) berkumpulnya warga yang
bertujuan untuk
mendoakan orang yang
sudah meninggal dan
sebagai sarana untuk
mendalami ilmu agama
Islam.
4 LPMK organisasi ini merupakan
(Contoh) perwakilan masyarakat
yang menggerakan seluruh
sektor pembangunan
5 Karang Taruna Organisasi kepemudaan
(Contoh) yang bertujuan mewadahi
pengembangan generasi
 muda
6 Dst……….

IV. SARANA DAN PRASARANA UMUM

a. Pendidikan

Tingkat Sekolah
Jumlah/total Keterangan
Negeri Swasta
PAUD/TK
SD/MI
SMP
SMA
Akademi/PT
Pondok pesantren
b. Prasarana Umum
Nama Lokasi Jumlah Keterangan
Lapangan Olah Raga
Sepak bola, Voli, Bulu Tangkis
IPAL

Jalan
- Jalan desa
- Jalan kota
Masjid, mushola

Klentheng

Gereja

Rumah Pintar (Rumpin)

PKBM

Dst……………..
V. Industri Kecil/Home Industri
Jenis Industri Nama Usaha (branding) dan
Lokasi/Alamat No. Telp
(Sertakan Foto) Pemilik

VI. LINGKUNGAN
Jumlah Taman, dan jenis tanaman yang
dominan

Upaya masyarakat melestarikan

lingkungan

Tempat pembuangan sampah sementara

(TPS)

Permasalahan lingkungan (pencemaran,

timbulan sampah dll)

Kepemilikan jamban

Gambaran menonjol lokasi

Program, Sarana yang berhubungan

dengan Lingkungan

VII. DATA BANTUAN YANG DI PEROLEH

Bantuan yang sudah ada/sudah pernah
 KEGIATAN DESKRIPSI SUMBER DANA
BIDANG
KEGIATAN CSR
1 1 1
2 2 2
Pendidikan 3 3 3
dst dst dst
1 1 1
Kesehatan
2 2 2
3 3 3
dst dst dst
1 1
Ekonomi 1 2 2
2 3 3
3 dst dst
dst dst
1 1
Infrastruktur 1
2 2
2
3 3
3
dst
dst dst
1 1
Lingkungan 1
2 2
2
3 3
3
dst
dst dst

VIII. PERUMUSAN PROGRAM (PROGRAM JANGKA PANJANG)

Kondisi dan pengembangan program yang dapat dilaksanakan di masyarakat

KEGIATAN DESKRIPSI KEGIATAN

BIDANG

1 1
2 2
Pendidikan 3 3
dst dst
1 1
Kesehatan
2 2
3 3
dst dst
1 1
Ekonomi
2 2
3 3
 dst dst

1 1
Infrastruktur
2 2
3 3
dst dst
1 1
Lingkungan
2 2
3 3
dst dst

IX. BAGIAN KEAMANAN

Variable Questions/Pertanyaan Jawaban/Keterangan

Kejadian perkelahian massal selama setahun terakhir

Upaya penyelasaian perkelahaian

Agen Pengarah TKW

Banyak lokasi berkumpul anak-anak jalanan

Lokasi tempat mangkal PSK

Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan

Sarana keamanan (pos kamling)

Jumlah anggota linmas

F. INSTRUMEN KETOKOHAN/ORANG YANG BERPENGARUH

Nama Kelurahan/Desa : RT/RW : Dusun/Lingk :

Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Alamat :

KUADRAN I
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon

KUADRAN II
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon

KUADRAN III
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon

KUADRAN IV
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon

Keterangan:
Kuadran I = Tokoh sangat berpengaruh di masyarakat
Kuadran II = Tokoh berpengaruh di masyarakat
Kuadran III = Tokoh cukup berpengaruh di masyarakat
Kuadran IV = Tokoh Kurang berpengaruh di masyarakat

Petugas

(…………………..)

NB:
* Ketentuan dapat berubah sesuai kebijakan pusbang KKN;
* Informasi pelaksanaan KKN akan di sampaikan melaui WEB KKN https://kkn.unnes.ac.id