2.

7 Diagnosis
a. Aturan Prediksi Klinis
Pendekatan berbasis bukti yang umum diterima untuk diagnosis VTE adalah
penilaian klinis standar (menggambungkan faktor risiko, tanda dan gajala) dan
kemudian memberi stratifikasi pada pasien yang dicurigai menderita DVT.
Model yang paling umum direkomendasikan adalah model yang dikembangkan
oleh Wells dan rekannya. model awal ini dikembangkan berdasarkan presentasi
klinis dan faktor risiko, dan digunakan untuk mengelompokkan pasien menjadi
dua kategori risiko yaitu, unlikely DVT jika skor klinisnya ≤ 1 dan likely DVT
jika skor klinisnya ≥ 1.

Skor
Kanker aktif (perawatan terus yang berlangsung dalam 6 bulan 1
sebelumnya atau perawatan paliatif)
Kelumpuhan, paresis, atau imobilisasi plester baru pada 1
ekstremitas bawah
Baru terbaring di tempat tidur selama 3 hari atau operasi besar 1
dalam waktu 12 minggu yang membutuhkan anestesi umum atau
regional
Tenderness sepanjang distribusi urat dalam 1
Seluruh kaki bengkak 1
Tungkai inferior posterior membengkak 3 cm > pada sisi 1
asimtomatik (diukur 10 cm di bawah tuberositas tibialis)
Pitting edema terbatas pada kaki simtomatik 1
Vena superficial kolateral (nonvaricose) 1
DVT Sebelumnya 1
Diagnosis alternatif mungkin atau lebih mungkin dibandingkan -2
DVT

Catatan : Unlikely DVT jika skor klinisnya ≤ 1 dan likely DVT jika skor
klinisnya ≥ 2
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3262341/

b. Uji D-dimer
Uji D-dimer adalah produk degradasi dari bekuan darah fibrin cross-linked.
Tingkat D-dimer biasanya meningkat pada pasien dengan tromboemboli vena
akut, dan juga pada pasien dengan berbagai kondisi nonthrombotic (misalnya,
operasi besar baru-baru ini, perdarahan, trauma, kehamilan atau kanker). Tes
D-dimer, pada umumnya, adalah penanda DVT yang sensitif namun
nonspesifik. Nilai uji D-dimer yang berada pada hasil uji negatif menunjukkan
kemungkinan DVT yang lebih rendah, sehingga membuatnya menjadi tes
pengesahan yang baik dengan probabilitas pretest yang tepat. Jika diterapkan
dengan benar, penggabungan pengujian D-dimer ke dalam algoritma
diagnostik menyederhanakan pengelolaan pasien yang hadir dengan DVT yang
dicurigai.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1609160/
Tingkat D-dimer dapat diukur secara populer dengan menggunakan tiga jenis
uji:
1. Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)
2. Latex agglutination assay
3. Red blood cell whole blood agglutination assay (simpliRED)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3262341/

c. Ultrasonografi vena
Ultrasonografi vena adalah diagnostik pilihan pada pasien yang distratifikasi
sebagai DVT kerana tidak invasif, aman, tersedia, dan relatif murah. Ada tiga
jenis ultrasonografi vena: ultrasound kompresi (hanya untuk mode B),
ultrasonografi dupleks (pencitraan B-mode dan analisis gelombang Doppler),
dan pencitraan Doppler warna saja. Dalam ultrasonografi dupleks, aliran darah
dalam vena normal bersifat spontan, fasik dengan respirasi, dan dapat ditambah
dengan tekanan manual. Pada sonografi alir warna, sinyal Doppler berdenyut
digunakan untuk menghasilkan gambar. Kompresi ultrasound biasanya
 dilakukan pada vena dalam proksimal, khususnya vena femoralis, femoralis,
dan popliteum femoralis, sedangkan kombinasi ultrasound dupleks dan dupleks
warna lebih sering digunakan untuk menyelidiki betis dan pembuluh darah
iliaka. Kriteria ultrasonografi utama untuk mendeteksi trombosis vena adalah
kegagalan untuk memampatkan lumen vena dengan tekanan probe lembut.
Kriteria lain untuk diagnosis ultrasonografi trombosis vena meliputi hilangnya
pola fasik di mana aliran didefinisikan sebagai kontinu, respon terhadap
valsava atau augmentasi (ultrasound dupleks), dan tidak adanya sinyal Doppler
spektral atau warna dari lumen vena. Keuntungan lain dari ultrasound vena
adalah kemampuannya untuk mendiagnosa patologi lain (kista Baker,
hematoma dangkal atau intramuskular, limfadenopati, aneurisma femoralis,
tromboflebitis superfisial, dan abses), dan dengan pengunaan ultrasonografi
vena, pasien tidak ada risiko terpapar radiasi, sementara yang merupakan
keterbatasan utama adalah kemampuannya untuk mendiagnosis trombus distal.
Kompresibilitas vena mungkin dibatasi oleh karakteristik pasien seperti
obesitas, edema, dan nyeri tekan serta dengan alat gips atau imobilisasi yang
membatasi akses terhadap ekstremitas. Pemeriksaan ultrasonografi vena
berulang atau serial diindikasikan untuk pemeriksaan negatif awal pada pasien
simtomatik yang sangat curiga terhadap DVT dan di antaranya bentuk
pencitraan alternatif dikontraindikasikan atau tidak tersedia. Uji serial telah
ditemukan tidak perlu untuk orang-orang yang DVT tidak mungkin dilakukan
dengan skor Wells dan memiliki tes D-dimer negatif
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3262341/
d. Venografi kontras
Venography adalah tes diagnostik definitif untuk DVT, namun jarang
dilakukan karena tes noninvasive (D-dimer dan venous ultrasound) lebih tepat
dan akurat untuk dilakukan pada episode DVT akut. Ini melibatkan kanulasi
dari vena pedal dengan suntikan media kontras, biasanya non-iodinated,
misalnya Omnipaque. Sejumlah besar Omnipaque diencerkan dengan salin
normal untuk menghasilkan pengisian vena dalam yang lebih baik dan kualitas
gambar yang lebih baik. Tanda kardinal yang paling andal untuk diagnosis
phlebothrombosis menggunakan venogram adalah defek pengisian intraluminal
yang konstan yang terlihat pada dua atau lebih penayangan. Kriteria lain yang
dapat diandalkan adalah potongan mendadak dari vena dalam, sebuah tanda
yang sulit diinterpretasikan pada pasien dengan DVT sebelumnya. Venografi
kontras sangat sensitif terutama dalam mengidentifikasi lokasi, luas dan
keterikatan bekuan dan juga sangat spesifik. Namun, karena test ini adalah
invasive, menyakitkan pasien, memapar pasien pada radiasi, meningkatkan
resiko reaksi alergi pasien dan resiko disfungsi ginjal, tes ini jarang dilakukan
pada pasien. Terkadang DVT baru dapat diinduksi oleh venografi, mungkin
karena iritasi dinding vena dan kerusakan endotel.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3262341/

(A) (B)

Gambar 1 (A) Gambar longitudinal paha bagian tengah menunjukkan oklusi

trombus sebagian dengan aliran yang menyempit (panah) vena
femoralis tengah. (B) Trombus mural pada vena poplitea. Trombus
dominan di dinding posterior vena poplitea. Color doppler tidak
membedakan trombus akut, oklusi parsial, dan rekanalisasi.
http://www.kalbemed.com/Portals/6/06_244CME-
Diagnosis%20dan%20Tatalaksana%20Deep%20Vein%20Thr
ombosis.pdf
2.8 Penatalaksanaan
2.8.1. Non-Farmakologis
Penatalaksanaan non-farmakologis terutama ditujukan untuk mengurangi
morbiditas pada serangan akut serta mengurangi insidens posttrombosis syndrome
yang biasanya ditandai dengan nyeri, kaku, edema, parestesi, eritema, dan edema.
Untuk mengurangi keluhan dan gejala trombosis vena pasien dianjurkan untuk
istirahat di tempat tidur (bedrest), meninggikan posisi kaki, dan dipasang
compression stocking dengan tekanan kira-kira 40 mmHg. Meskipun stasis vena
dapat disebabkan oleh imobilisasi lama seperti pada bedrest, tujuan bedrest pada
pasien DVT adalah untuk mencegah terjadinya emboli pulmonal. Prinsipnya
sederhana, pergerakan berlebihan tungkai yang mengalami DVT dapat membuat
bekuan (clot) terlepas dan “berjalan” ke paru. Penggunaan compression stocking
selama kurang lebih 2 tahun dimulai 2-3 minggu ketika diagnosis DVT
ditegakkan dapat menurunkan risiko post-trombosis syndrome. Compression
stockings sebaiknya digunakan pada pasien dengan gejala berat dan mereka yang
memiliki fungsi vena yang jelek.
http://www.kalbemed.com/Portals/6/06_244CME-
Diagnosis%20dan%20Tatalaksana%20Deep%20Vein%20Thr
ombosis.pdf
2.8.2. Farmakologis
Meluasnya proses trombosis dan emboli paru dapat dicegah dengan antikoagulan
dan fibrinolitik. Usahakan biaya serendah mungkin dan efek samping seminimal
mungkin.Prinsip pemberian anti-koagulan adalahsafe dan efektif. Safe artinya
antikoagulan tidak menyebabkan perdarahan. Efektif artinya dapat
menghancurkan trombus dan mencegah timbulnya trombus baru dan emboli.

a) Unfractionated Heparin
Terapi unfractionated heparin berdasarkan berat badan dan dosisnya
dititrasi berdasarkan nilai Activated Partial Thromboplastin Time (APTT).
Nilai APTT yang diinginkan adalah 1,5-2,5 kontrol. Mekanisme kerja utama
heparin adalah:
 1) meningkatkan kerja antitrombin III sebagai inhibitor faktor pembekuan, dan
2) melepaskan tissue factor pathway inhibitor (TFPI) dari dinding pembuluh
darah.
Diberikan dengan cara bolus 80 IU/kgBB intravena dilanjutkan dengan
infus 18 IU/ kgBB/jam. APTT, masa protrombin (prothrombin time /PT) dan
jumlah trombosit harus diperiksa sebelum memulai terapi heparin, terutama
pada pasien berusia lebih dari 65 tahun, riwayat operasi sebelumnya, kondisi-
kondisi seperti peptic ulcer disease, penyakit hepar,kanker, dan risiko tinggi
perdarahan (bleeding tendency). Efek samping perdarahan dan trombositopeni.
Pada terapi awal risiko perdarahan kurang lebih 7%, tergantung dosis, usia,
penggunaan bersama antitrombotik atau trombolitik lain. Trombositopeni
transien terjadi pada 10-20% pasien. Heparin dapat dihentikan setelah empat
sampai lima hari pemberian kombinasi dengan warfarin jika International
Normalized Ratio (INR) melebihi 2.0.
Dosis awal adalah bolus 80 unit/ kgBB, kemudian 18 unit/ kg/ jam dengan
infus APTT <35 detik (<1 kali kontrol). Bolus 80 unit/ kgBB, kemudian 4 unit/
kg/ jam dengan infus APTT 35 – 45 detik (1,2-1,5 kali kontrol). Bolus 40 unit/
kgBB, kemudian 2 unit/ kg/ jam dengan infus APTT 46– 70 detik (1,5-2,3 kali
kontrol). Tidak ada perubahan APTT 71– 90 detik (2,3-3,0 kali kontrol).
Kecepatan infus diturunkan 2 unit/ kgBB/ jam APTT >90 detik (>3 kali
kontrol). Hentikan infus selama 1 jam lalu turunkan kecepatan infus rata-rata 3
unit/ kgBB/jam.
http://www.kalbemed.com/Portals/6/06_244CME-
Diagnosis%20dan%20Tatalaksana%20Deep%20Vein%20Thr
ombosis.pdf

b) Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH)

Dibandingkan dengan unfractionated heparin, LMWH lebih
menguntungkan karena waktu paruh biologis lebih panjang, dapat diberikan
subkutan satu atau dua kali sehari, dosisnya pasti dan tidak memerlukan
pemantauan laboratorium. Pada pasien DVT, heparin subkutan tidak kurang
 efektif dibandingkan unfractionated heparin infus kontinyu dalam mencegah
komplikasi dan mengurangi resiko kekambuhan.
Manajemen rawat jalan DVT adalah dengan menggunakan heparin LMW
sebagai antikoagulan jangka pendek sampai warfarin berada pada tingkat
terapeutik yang aman dan hemat biaya, walaupun biaya heparin lebih tinggi.
Calon untuk terapi rawat jalan harus stabil secara hemodinamik, tanpa gagal
ginjal, dan tidak berisiko tinggi mengalami pendarahan. Selanjutnya, mereka
harus memiliki lingkungan rumah yang stabil dan mendukung, serta akses
terhadap pemantauan harian sampai INR dalam batas terapeutik. Seperti
unfractionated heparin, LMWH diberikan bersamaan dengan warfarin selama
empat sampai lima hari. Inisiasi warfarin dan unfractionated heparin atau
LMWH tidak dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk.
Enoxaparin (Lovenox) adalah LMWH pertama yang disetujui oleh Food
and Drug Administration (FDA) A.S. untuk pengobatan DVT dalam dosis 1
mg per kg dua kali sehari atau 1,5 mg sekali sehari. Dalteparin (Fragmin),
LMWH yang lain, hanya disetujui untuk profilaksis DVT. Dalam uji klinis
pengobatan DVT, Dalteparin diberikan dalam dosis 200 IU per kg per hari
(dosis tunggal atau dua dosis terbagi). FDA telah menyetujui penggunaan
tinzaparin (Innohep), dengan dosis 175 anti-Xa IU per kg per hari, untuk
perawatan DVT.
http://www.aafp.org/afp/2004/0615/p2841.html

c) Warfarin
Warfarin adalah obat pilihan untuk antikoagulasi akut. Pemberian warfarin
segera setelah diagnosis DVT ditegakkan, namun kerjanya memerlukan satu
minggu atau lebih. Oleh karena itu, LMWH diberikan bersamaan sebagai terapi
penghubung hingga warfarin mencapai dosis terapeutiknya. Untuk pasien yang
mempunyai kontraindikasi enoxaparin (contohnya: gagal ginjal), heparin
intravena dapat digunakan sebagai tindakan pertama. Tindakan ini memerlukan
perawatan di rumah sakit.
 Dosis standar warfarin 5 mg/ hari, dosis disesuaikan setiap tiga sampai
tujuh hari untuk mendapatkan nilai INR antara 2,0-3,0. INR diusahakan antara
1,5-2,0, meskipun masih menjadi pertentangan. Pada sebuah penelitian, INR
lebih dari 1,9 didapat rata-rata 1,4 hari setelah dosis 10 mg.7 Dosis warfarin
dipantau dengan waktu protrombin atau INR. Untuk DVT tanpa komplikasi,
terapi warfarin direkomendasikan tiga sampai enam bulan.
Kontraindikasi terapi warfarin, antara lain perdarahan di otak, trauma, dan
operasi yang dilakukan baru-baru ini. Pada pasien dengan faktor risiko
molekuler diturunkan seperti defisiensi antitrombin III, protein C atau S,
activated protein C resistance, atau dengan lupus antikoagulan/antibody
antikardiolipin, antikoagulan oral dapat diberikan lebih lama, bahkan seumur
hidup. Pemberian antikoagulan seumur hidup juga diindikasikan pada pasien
yang mengalami lebih dari dua kali episode trombosis vena atau satu kali
trombosis pada kanker aktif.
http://www.kalbemed.com/Portals/6/06_244CME-
Diagnosis%20dan%20Tatalaksana%20Deep%20Vein%20Thr
ombosis.pdf
d) Trombolitik
Pada beberapa pasien dengan DVT proksimal akut (misalnya DVT
iliofemoral, DVT ekstremitas atas, gejala kurang dari 14 hari, status fungsional
yang baik, atau harapan hidup melebihi 1 tahun) yang risiko perdarahannya
rendah, catheter-directed thrombolysis (CDT) dapat digunakan untuk
mengurangi gejala dan morbiditas pasca -trombotik jika sumber daya yang
sesuai tersedia.
https://emedicine.medscape.com/article/811234-overview#a5
Kontraindikasi trombolisis antara lain bleeding diathesis/ trombositopeni,
risiko perdarahan spesifik organ (infark miokard akut, trauma serebrovaskuler,
perdarahan gastrointestinal, pembedahan, trauma), gagal hati atau gagal ginjal,
keganasan (metastasis otak), kehamilan,stroke iskemi dalam 2 bulan, hipertensi
berat tidak terkontrol (SBP>180 mmHg, DBP>110 mmHg).
 http://www.kalbemed.com/Portals/6/06_244CME-
Diagnosis%20dan%20Tatalaksana%20Deep%20Vein%20Thr
ombosis.pdf

CDT dilakukan di bawah panduan pencitraan. Prosedur ini memberikan

agen trombolitik langsung ke gumpalan melalui kateter yang dimasukkan ke
dalam pembuluh darah. Injeksi intratrombus pada trombus dengan agen
trombolitik spesifik fibrin adalah merupakan pilihan alternative dari infus
kontinu dan agen ini dapat meminimalkan durasi paparan sistemik terhadap
agen trombolitik.
Sebuah studi retrospektif yang membandingkan efikasi dan keamanan
urokinase, alteplase, dan reteplase dalam CDT untuk pengobatan DVT
simtomatik menyimpulkan bahwa ketiga agen trombolitik memiliki tingkat
keberhasilan dan komplikasi yang serupa. Dalam studi lain, tenecteplase
dilaporkan mencapai lisis signifikan atau lengkap pada 83,3% kasus.
Meskipun diketahui efektivitas trombolisis, penggunaan trombolitik secara
luas dalam pengobatan DVT dibatasi oleh waktu infus yang lama yang
diperlukan dan risiko komplikasi hemoragik yang besar terkait dengan dosis
besar agen ini.
https://emedicine.medscape.com/article/811234-overview#a5

e) Trombektomi
Terapi open surgical thrombectomy direkomendasikan untuk DVT yang
memiliki kriteria di antaranya adalah DVT iliofemoral akut, tetapi terdapat
kontraindikasi trombolitik atau trombolitik ataupun mechanical thrombectomy
gagal, lesi tidak dapat diakses oleh kateter, trombus sukar dipecah dan
kontraindikasi antikoagulan. Setelah tindakan pembedahan, heparin diberikan
selama 5 hari, pemberian warfarin harus dimulai 1 hari setelah operasi dan
dilanjutkan selama 6 bulan sesudahnya. Untuk hasil maksimal pembedahan
sebaiknya dilakukan dalam 7 hari setelah onset DVT. Pasien phlegmasia
 cerulea dolens harus difasiotomi untuk tujuan dekompresi kompartemen dan
perbaikan sirkulasi.
http://www.kalbemed.com/Portals/6/06_244CME-
Diagnosis%20dan%20Tatalaksana%20Deep%20Vein%20Thr
ombosis.pdf

2.9 Komplikasi
a) Insufisiensi vena kronis
Insufisiensi vena kronis adalah gangguan pengembalian vena yang kadang-
kadang menyebabkan ketidaknyamanan, edema, dan perubahan pada
ekstremitas bawah. Sindrom postphlebitic adalah insufisiensi vena kronis yang
simtomatik setelah Deep Vein Trombosis (DVT). Penyebab insufisiensi vena
kronis adalah kelainan yang berakibat pada hipertensi vena, biasanya melalui
kerusakan vena atau ketidakmampuan katup vena, seperti yang terjadi setelah
DVT. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan
ultrasonografi dupleks. Pengobatannya adalah kompresi, perawatan luka, dan,
jarang, operasi. Pencegahan membutuhkan perawatan yang memadai terhadap
stok DVT dan kompresi.
b) Pulmonary Embolism
Pulmonary embolism adalah oklusi ≥ 1 arteri pulmonalis oleh trombi yang
berasal dari tempat lain, biasanya pada pembuluh darah besar pada kaki atau
panggul. Faktor risiko emboli paru adalah kondisi yang mengganggu
kembalinya aliran vena, kondisi yang menyebabkan luka atau disfungsi
endotel, dan keadaan hiperkoagulasi yang mendasarinya. Gejala emboli paru
tidak spesifik dan meliputi dyspnea, nyeri dada pleura, dan pada kasus yang
lebih parah, pusing, pre-sinkop, sinkop, atau penangkapan kardiorespirasi.
Tanda juga tidak spesifik dan mungkin termasuk takiknea, takikardia, dan pada
kasus yang lebih parah, hipotensi. Diagnosis emboli paru dilakukan dengan CT
angiography, scanning ventilasi / perfusi, atau kadang-kadang, arteriografi
paru. Pengobatan emboli paru dengan antikoagulan dan, kadang-kadang,
pembubuan gumpalan dengan trombolitik atau operasi pengangkatan. Bila
 antikoagulan dikontraindikasikan, filter vena cava inferior harus ditempatkan.
Tindakan pencegahan meliputi antikoagulan dan / atau alat kompresi mekanis
yang diterapkan pada kaki pada pasien rawat inap.
http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/pulmonary-
embolism-pe/pulmonary-embolism-pe

2.10 Pencegahan
a) Antikoagulan
Mengambil antikoagulan untuk mencegah penggumpalan darah yang dapat
terbentuk setelah beberapa jenis operasi.
b) Berhenti merokok
Dapat menurunkan risiko pembekuan darah.
c) Latihan
Melatih otot kaki bawah untuk memperbaiki sirkulasi di kaki dengan cara
mengarahkan jari-jari kaki ke kepala agar betis kaki terentang. Latihan ini
sangat penting dilakukan jika duduk untuk jangka waktu yang lama.
d) Bergerak setelah operasi
Bangun dari tempat tidur sesegera mungkin setelah sakit atau operasi. Hal ini
sangat penting untuk bergerak secepat mungkin. Jika tidak dapat bangun dari
tempat tidur, lalu dilakukan latihan kaki setiap jam agar darah tetap bergerak
melalui kaki.
e) Stoking kompres
Menggunakan stoking kompres untuk mencegah DVT jika mempunyai risiko
tinggi untuk mendapatkan DVT.
https://www.webmd.com/dvt/tc/deep-vein-thrombosis-prevention

2.11 Prognosis
Tanpa perawatan yang memadai, DVT pada ekstremitas bawah memiliki risiko
Pulmonary Embolism (PE) yang fatal sebanyak 3%. Kematian akibat DVT
ekstremitas atas sangat jarang terjadi. Risiko kekambuhan DVT adalah rendah
untuk pasien dengan faktor risiko sementara (misalnya pembedahan, trauma,
imobilitas sementara) dan paling banyak terjadi pada pasien dengan faktor risiko
persisten (misalnya kanker), DVT idiopatik, atau resolusi DVT (trombus residual)
yang tidak lengkap. Tingkat d-dimer normal yang diperoleh setelah warfarin
dihentikan dapat membantu memprediksi risiko pengulangan DVT atau PE yang
relatif rendah. Resiko insufisiensi vena sulit diprediksi. Faktor risiko sindrom
postphlebitic meliputi trombosis proksimal, DVT ipsilateral rekuren, dan indeks
massa tubuh (BMI) ≥22 kg/m2.

http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-
disorders/peripheral-venous-disorders/deep-venous-thrombosis-dvt#v941152