Pasien Keterangan
Nama Tn. R Pasien
Umur / tgl. Lahir 61 tahun
Alamat Jl. Enggano RT 01, Kp. Bali
Jenis kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan Tidak Sekolah
Pekerjaan Tidak Bekerja
Status perkawinan Kawin
Kedatangan yang ke 1
2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : 174 cm Berat Badan : 70 Kg Lingkar Perut : 95 cm STATUS GIZI : Gizi baik
b.Bentuk Badan Astenikus Atletikus Piknikus
7. Hidung
a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal
b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........
c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........
e. Nyeri Ketok Sinus maksilaris Normal Nyeri tekan positif di ……..
e. Penciuman : tidak dilakukan
8. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi
b. Tonsil : Ukuran Kanan : Kiri :
To T1 T2 T3 To T1 T2 T3
Normal Hiperemis Normal Hiperemis
9. Leher
a. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis Normal Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal
e. Trachea Normal Deviasi
f. Lain-lain : …..
Keluhan : Pemeriksaan :
Kepala terasa sakit Usia 61 tahun
Tengkuk terasa berat TD: 160/100 mmHg
Sulit tidur Selaput di konjungtiva
bulbi
Tn R dengan
Hipertensi stage II dan
pterigium grade 2
FaktorInternal : Faktoreksternal :
1. Kebiasaan 1.Sedikitnya
mengonsumsi pengetahuan
makanan yang Alasan Pembinaan: keluarga terhadap
asin dan 1.Kurangnya penyakit yang
berlemak (tinggi pengetahuan keluarga dialami pasien dan
terhadap penyakit pola diet yang
garam dan tinggi
yang dialami pasien diperbolehkan pada
lemak). dan pola diet yang pasien dengan
2. Kurang olahraga sesuai hipertensi.
2. Kepatuhan berobat, 2. Anak laki-laki
hipertensi merupakan pasien sering
penyakit yang pulang larut malam
memerlukan sehingga
pemantauan dan menimbulkan
pengobatan rutin kecemasan pada
3. Perlunya dukungan pasien.
keluarga.
.
IV. DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)
Aspek personal :
Alasan kedatangan : Sakit kepala sejak 1 hari yang lalu
Kekhawatiran : Tekanan darah naik, serangan jantung, stroke, dan kematian.
Harapan : Penyakit yang dialami saat ini bisa sembuh dan tekanan
darah bisa normal
Persepsi : Menurut pasien penyakit ini tergolong penyakit yang berat
Aspek klinik :
- Kepala terasa sakit dan berat
- Tengkuk terasa berat
- Sulit tidur
- Tekanan darah 160/100 mmHg
- Selaput di konjungtiva bulbi kanan
Diagnosis kerja : Hipertensi stage II
Pterigium gr 2
Prognosis : Bonam
Aspek risiko internal :
Faktor Internal :
1. Pasien berumur 61 tahun yang merupakan kelompok usia risiko tinggi
munculnya penyakit hipertensi.
2. Pola makan pasien yang sering mengonsumsi makanan yang asin dan berlemak
(tinggi garam dan tinggi lemak).
3. Pasien jarang berolahraga.
2 Aspek Klinis
- Pemeriksaan tekanan darah Pasien - Keluhan berkurang
- Pemeriksaan GDS, Asam Urat, dan - Tekanan darah menurun
kolesterol. - Frekuensi nadi normal
Farmakologi : - Frekuensi napas normal
- Meneruskan terapi obat anti - Pasien mengurangi asupan
hipertensi yaitu Amlodipin 1x10 mg garam sesuai diet garam
Non farmakologi : penderita hipertensi
- Evaluasi penerapan diet pasien - Pasien dan keluarga
hipertensi menerapkan menu diet pasien
- Evaluasi penerapan olahraga rutin seperti menu diet yang diberikan
- Pasien rutin olahraga
2. Aspek Klinis
- Keluhan pasien terkait hipertensi Pasien - Keluhan berkurang
- Pemeriksaan tekanan darah dan - Tekanan darah menurun
- Pemeriksaan frekuensi nadi keluarga - Frekuensi nadi normal
- Pemeriksaan frekuensi napas - Frekuensi napas normal
Farmakologi : - Pasien mengurangi asupan
- Meneruskan Terapi obat anti garam sesuai diet garam
hipertensi yaitu Amlodipin 1x10 mg penderita hipertensi
Non farmakologi - Pasien dan keluarga
- Evaluasi penerapan diet pasien menerapkan menu diet seperti
hipertensi menu diet yang diberikan
- Evaluasi penerapan olahraga rutin - Pasien rutin olahraga
yang dilakukan pasien
Nama Jelas : dr. Een Endang Sari Nama Jelas: dr. Een Endang Sari
Tanggal : Tanggal :
VI. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI SAAT DI
PUSKESMAS DAN KEDATANGAN I DI RUMAH PASIEN
Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK
DAN RENCANA SELANJUTNYA
Puskesmas Intervensi yang dilakukan :
21 Desember - Anamnesis dan pemeriksaan fisik
2017 - Diagnosis
- Informed consent untuk rencana melakukan kunjungan rumah
Hasil :
- Kepala terasa sakit, berat, tengkuk terasa pegal
- Sulit tidur dan terbangun pada saat malam hari
- Tekanan darah 160/100 mmHg
- Ditemukannya selaput di konjungtiva bulbi mata kanan
Penatalaksanaan
- Amlodipin tab 1x10 mg
Rencana selanjutnya :
- Kunjungan rumah
Aspek Personal:
- Konseling dan edukasi mengenai hipertensi dan pencegahan
komplikasinya serta diet yang dianjurkan.
- Memberikan motivasi kepada pasien untuk terus berobat secara
teratur
Aspek Klinis:
a. Keluhan pasien terkait hipertensi
b. Pemeriksaan tekanan darah
c. Pemeriksaan frekuensi nadi
d. Pemeriksaan frekuensi napas
Farmakologi :
Terapi hipertensi:
- Amlodipin tab 1x10 mg
Non farmakologi
- Pembatasan asupan garam
- Memberikan contoh menu untuk pasien hipertensi (diet rendah
garam dan rendah lemak)
- Olahraga rutin 30-40 menit dalam 3 kali/minggu
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan
- Memberikan motivasi kepada anak dan menantu pasien untuk
menemani pasien kontrol berobat secara teratursertamengawasi
pasien minum obat
- Memberikan motivasi kepada anak laki-laki agar dapat
mengurangi kecemasan pasien karena ia sering pulang larut
malam, yaitu dengan mengurangi kebiasaan pulang larut malam
dan meminta izin kepada pasien bila ingin pulang larut malam
Hasil
Aspek Personal:
- Pasien dan keluarga pasien mengerti mengenai hipertensi,
penyebab hipertensi dan pencegahan komplikasinya.
- Pasien mau berobat secara teratur dan rutin minum obat
- Pasien mulai menerapkan makan sesuai menu diet pasien
hipertensi dan mulai olahraga rutin
- Anak laki-laki mulai memberi kabar jika pulang larut malam,
dan mengurangi kebiasaan pulang larut malam tersebut
Aspek Klinis:
- Keluhan nyeri kepala berkurang
- Tekanan darah: 160/100 mmHg
- Frekuensi nadi: 86 x/menit
- Frekuensi napas: 16 x/menit
Farmakologi :
Meneruskan terapi obat hipertensi yang diberikan
Non farmakologi
- Keluarga bersedia menerapkan contoh menu untuk pasien
hipertensi
- Pasien dianjurkan untuk rutin berolahraga, seperti jalan pagi 3
kali seminggu.
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan
- Keluarga menerapkan contoh menu diet untuk pasien hipertensi
yang diberikan.
- Anak laki-laki memberi kabar jika pulang larut malam, dan
mengurangi kebiasaan pulang larut malam.
Keterangan :
Laki – laki
Perempuan
Pasien
Tinggal serumah
Meninggal
Data Dinamika Keluarga
Bentuk keluarga : Keluarga Inti
Tahapan siklus hidup keluarga : Keluarga lansia dengan anak meninggalkan
keluarga
: Pasien
: Istri
Tn. A : Anak
: Hubungan dekat
Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga
Kesimpulan pembina
Fungsi
Penilaian untuk fungsi keluarga
Keluarga
yang bersangkutan
Biologis Pasien adalah pasien lama yang didiagnosis menderita Berdasarkan penilaian
hipertensi stage II. terhadap komponen
Anggota keluarga masih belum mengerti mengenai apa pada keluarga, maka
yang diderita pasien dan bagaimana pengobatan, pembina dapat
komplikasi, serta pola diet yang diperbolehkan bagi menyimpulkan bahwa
pasien tersebut. fungsi biologis kurang
baik.
Psikologis Pasien tinggal bersama anak dan istrinya Berdasarkan penilaian
Anggota keluarga kurang peduli terhadap penyakit yang terhadap komponen
diderita pasien, karena kurangnya pengetahuan keluarga pada keluarga, maka
tentang penyakit pasien. pembina dapat
Komunikasi lebih sering dengan menantu pasien yang menyimpulkan bahwa
membuka toko di rumah pasien. Anak pasien bekerja fungsi psikologis
sebagai guru tinggal di dekat rumah pasien. Anak kurang baik.
terakhir pasien lebih sibuk dengan kegiatannya di luar
rumah. Pasien selalu datang sendiri untuk berobat.
Sosial Pasien tidak bersekolah. Hubungan dengan masyarakat Fungsi sosial berjalan
terjalin baik. Keluarga ini dikenal baik di lingkungan dengan baik.
sekitar, sehingga tidak sulit mencari alamat pasien.
Ekonomi dan Kebutuhan primer terutama papan sudah cukup Tingkat ekonomi
Pemenuhan terpenuhi, pasien tinggal di rumah sendiri. keluarga tergolong
kebutuhan Penghasilan total keluarga dianggap cukup untuk menengah kebawah
kebutuhan sehari-hari.
Gaya hidup sederhana, tidak konsumtif dengan prioritas
penggunaan uang sesuai kebutuhan primer, sekunder,
dan tersier.
Alokasi dana khusus untuk kesehatan belum ada.
Selama ini, biaya pengobatan pasien masih
tertanggungi oleh BPJS yang dimiliki pasien.
Adaptif Anggota keluarga belum menganggap kesembuhan Fungsi adaptif keluarga
pasien berhubungan erat dengan dukungan penuh terhadap keadaan
keluarga sehingga anggota keluarga pasien jarang pasien berjalan kurang
menemani pasien berobat dan kurang peduli dengan baik.
penyakit yang diderita oleh pasien.
Sumber air
Air minum dan masak dari :
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM
/belidari tukang air
Air cuci
Sumur/pompa tangan / pompa listrik/ PAM / beli
dari tukang air
Jarak sumber air dari septik tank : -
Jamban
Ada / Tidak Ada
Dengan pegangan / Tanpa pegangan
Bentuk jamban : Jongkok / Duduk
Limbah & sampah
Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali
Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak
Kesan kebersihan lingkungan permukiman :
baik / cukup / kurang
Diagram 3. Denah Rumah
6M
BELAKANG
WC
DAPUR
KAMAR
RUANG KELUARGA 10 M
9M
TERAS+GARASI TOKO
DEPAN
GOT
Pkm Kp.Bali
Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga
Life style :
- Aktivitas fisik/latihan jasmani kurang
- Konsumsi makanan tinggi garam dan
tinggi lemak
FAMILY
Sistem
Pelayanan
kesehatan: Pekerjaan:
Pasien :
Pelayanan Tidak bekerja
♂ ,61 th
kesehatan
primer dekat Dengan hipertensi
terjangkau stage II dan
pterigium
Fungsi Biologis: Lingkungan fisik:
Pasien lama Secara umum baik,
didiagnosis hiperrtensi tidak ada masalah
dan keluarga sedikit dengan kondisi
mengerti tentang ligkungan keluarga
penyakit ini.
Persetujuan Pembimbing
Tanda tangan :
Disusun oleh:
Hardiyanti (H1AP12002)
Trinanda Choirunissa (H1AP12030)
Betty Astuti (H1AP011020)
Pembimbing:
dr. Een Endang Sari
dr. H. Hamzah, MM
dr. Dessy Noermadhaningsih