Anda di halaman 1dari 4

Puskesmas Penurunan Umum/ASK/KS….

Jl. Putri Gading Cempaka Bengkulu

Formulir Permintaan Pemeriksaan

Laboratorium Puskesmas Penurunan

Registrasi: Tanggal:
MR: Poliklinik:
Nama: Diagnosis:
Umur: Dokter:
HEMATOLOGI:

 Hematokrit
 Hemaglobin
 Eritrosit
 Trombosit
 Leukosit

KIMIA DARAH:

 Gula Darah Sewaktu


 Gula Darah Puasa
 Cholestrol Total
 Asam Urat

SEROLOGI/IMUNOLOGI:

 HbsAg
 Widal Test
 HIV
 Sifilis

PARASITOLOGI

 Malaria
 BTA Sputum

LAIN-LAIN

 CD4
 Gol. Darah
 Narkoba Test
 Tes Kehamilan

Bengkulu,…….

Salam Sejawat

(………………………)
Puskesmas Penurunan Umum/ASK/KS….

Jl. Putri Gading Cempaka Bengkulu

Formulir Permintaan Pemeriksaan

Laboratorium Puskesmas Penurunan

Registrasi: Tanggal:
MR: Poliklinik:
Nama: Diagnosis:
Umur: Dokter:
HEMATOLOGI:

 Hematokrit
 Hemaglobin
 Eritrosit
 Trombosit
 Leukosit

KIMIA DARAH:

 Gula Darah Sewaktu


 Gula Darah Puasa
 Cholestrol Total
 Asam Urat

SEROLOGI/IMUNOLOGI:

 HbsAg
 Widal Test
 HIV
 Sifilis

PARASITOLOGI

 Malaria
 BTA Sputum

LAIN-LAIN

 CD4
 Gol. Darah
 Narkoba Test
 Tes Kehamilan

Bengkulu,…….

Salam Sejawat

(………………………)
Puskesmas Penurunan Umum/ASK/KS….

Jl. Putri Gading Cempaka Bengkulu

Formulir Permintaan Pemeriksaan

Laboratorium Puskesmas Penurunan

Registrasi: Tanggal:
MR: Poliklinik:
Nama: Diagnosis:
Umur: Dokter:
HEMATOLOGI:

 Hematokrit
 Hemaglobin
 Eritrosit
 Trombosit
 Leukosit

KIMIA DARAH:

 Gula Darah Sewaktu


 Gula Darah Puasa
 Cholestrol Total
 Asam Urat

SEROLOGI/IMUNOLOGI:

 HbsAg
 Widal Test
 HIV
 Sifilis

PARASITOLOGI

 Malaria
 BTA Sputum

LAIN-LAIN

 CD4
 Gol. Darah
 Narkoba Test
 Tes Kehamilan

Bengkulu,…….

Salam Sejawat

(………………………)
Puskesmas Penurunan Umum/ASK/KS….

Jl. Putri Gading Cempaka Bengkulu

Formulir Permintaan Pemeriksaan

Laboratorium Puskesmas Penurunan

Registrasi: Tanggal:
MR: Poliklinik:
Nama: Diagnosis:
Umur: Dokter:
HEMATOLOGI:

 Hematokrit
 Hemaglobin
 Eritrosit
 Trombosit
 Leukosit

KIMIA DARAH:

 Gula Darah Sewaktu


 Gula Darah Puasa
 Cholestrol Total
 Asam Urat

SEROLOGI/IMUNOLOGI:

 HbsAg
 Widal Test
 HIV
 Sifilis

PARASITOLOGI

 Malaria
 BTA Sputum

LAIN-LAIN

 CD4
 Gol. Darah
 Narkoba Test
 Tes Kehamilan

Bengkulu,…….

Salam Sejawat

(………………………)

Anda mungkin juga menyukai